HealthOnline cikkek

Ország:

Témakör: Rehabilitáció és hosszú távú ellátás

A krónikus betegségek elleni küzdelem Európában

A WHO European Observatory on Health Systems and Policies 2010-ben publikált tanulmánya a krónikus betegségek okozta terhekkel, a krónikus betegek (egészségügyi) ellátásában megfigyelhető új stratégiákkal és az ellátás előtt álló kihívásokkal foglalkozik.


A krónikus betegségek Európában a megbetegedések és a halálozások vezető okai közé tartoznak. A WHO krónikus betegségeknek nevezi a hosszan tartó, lassú javulást mutató betegségeket. Hagyományosan a szív-és érrendszeri betegségeket, a cukorbetegséget, az asztmát, a krónikus obstruktív légzőszervi betegséget (COPD) sorolták a krónikus betegségek kategóriájába. A túlélési esélyek javulásával, és a tartósan fennálló jellegük miatt ma már a krónikus betegségek között tartják számon a daganatos betegséget, az AIDS-t, mentális betegségeket (pl. depresszió, skizofrénia, demencia), valamint több rokkantsághoz vezető okot, mint a látáskárosodás, izületi kopás stb. A krónikus betegségek részben az öregedő társadalmakkal hozhatók összefüggésbe, de kapcsolatosak az életmóddal (dohányzás, szexuális viselkedés stb.) és a genetikai hajlammal is. Közös jellemzőjük a tartós, komplex, különböző szakemberek között koordinált egészségügyi ellátásra, gyógyszerekre, eszközökre, szociális ellátásra való igény. Ezzel szemben az egészségügyi ellátás inkább akut esetek köré strukturált.

A WHO a betegségterhek számszerűsítésére a DALY (disability-adjusted life year), rokkantsággal korrigált életévek mutatóját használja, amely egy mérőszámba sűríti az idő előtti halálozás és a rokkantság hatását a lakosságra. A DALY a krónikus betegségek hatását is megfelelően tükrözi, egy DALY megegyezik egy elveszített egészséges életévvel. A WHO statisztikái szerint 2002-ben a magas jövedelmű országokban a halálozások 87%-át a krónikus betegségek okozták. A krónikus betegségek nem csak az idős emberek problémái. Ugyancsak 2002-ben a magas jövedelmű országok 60 év alatti lakosságában bekövetkezett halálesetek 72%-a krónikus betegségeknek volt tulajdonítható. A dohányzás, a magas vérnyomás és a magas koleszterinszint a magas jövedelmű országok legjelentősebb kockázati tényezői, a legnagyobb mértékben felelősek a halálozásokért és a rokkantsággal korrigált életévekért. A betegségek jövőbeli alakulására különféle becslések léteznek. Biztosan növekedni fog a diabétesz és a COPD miatt bekövetkező halálozás és hatékony megelőzés és kezelés nélkül Európában a 60 év felettiek körében drámai mértékben nőhet a demenciában szenvedők száma (2001 és 2040 között a betegek száma megduplázódhat).

A krónikus betegségek gazdaságra gyakorolt hatása közül egyértelmű bizonyítékok tükrözik pl. a munkaerőpiacra ható negatív következményeiket. Makrogazdasági szempontból a gazdasági növekedést csökkentő hatásuk emelhető ki.

Suhrcke és Urban (2006) betegség költségekre vonatkozó kutatásai szerint a krónikus betegségek és azok kockázati tényezőinek költségei az országok GDP-jére 0.02%-tól 6.77%-ig terjedő hatást gyakorolhatnak. A fejlett országokban a kardiovaszkuláris betegségek mortalitásában bekövetkező 1%-os növekedés az 1 főre jutó jövedelmet a növekedést követő 5 évben 0,1%-kal csökkenti.

A krónikus betegségek elleni stratégiák

Prevenció és korai felismerés
A prevenció az elsődleges, másodlagos és harmadlagos megelőzés fogalmát is magában foglalja. Az egyes országok különböző megközelítéseket alkalmaznak, más-más módon teszik felelőssé a közösségeket és az egyéneket. A skandináv országokban pl. jelentős szerepet szánnak a környezeti tényezőknek és a szociális feltételeknek. Franciaország, Németország és az USA pedig erőteljesebben fókuszál az egyéni kockázatos életmódok csökkentésére (dohányzás, alkoholfogyasztás, táplálkozás). Az Egyesült Királyság és Kanada integrált megközelítést alkalmaz, a népegészségügyi és egészségfejlesztési tevékenységet a betegségmenedzsmenttel és az önellátás támogatásával kapcsolja össze. A kutatások a különféle beavatkozások együttesén alapuló széles spektrumú megközelítéseket tartják leginkább hatékonynak. Új-Zéland diabétesz prevenciós programja a sikeres többszintű megközelítés példája. A program 10 területet határozott meg a cselekvésre (pl. a viselkedés befolyásolása társadalmi marketing segítségével, egészséget és aktív életstílust támogató várostervezés, gyermekjóléti szolgáltatások fejlesztése, iskolákkal, élelmiszeriparral történő együttműködések, a hátrányos helyzetű családok egészséges választásainak támogatása stb.), mindegyikben speciális célokkal, és mértékekkel, különböző szektorok (helyi önkormányzatok, élelmiszeripar, kulturális csoportok, iskolák, sportklubok, állami és magán intézmények) együttműködésével.
Bár reménykeltő példák találhatók a világban, a prevenció mégsem nevezhető fejlettnek a legtöbb országban, több odafigyelést és jelentősebb forrásokat igényel a helyzet megváltoztatása.

Új szakmák, szakképzettségek a szolgáltatók körében
A krónikus betegek ellátása változásokat hozott az egészségügyben dolgozók feladataiban, kompetenciáinak, felelősségüknek a megosztásában, új képesítések iránt keltett fel igényeket. Megváltozott az orvos és a nővér közötti hagyományos munkamegosztás. Az orvosok a betegek ellátórendszerben történő irányításában játszanak kulcsszerepet, ehhez a tevékenységek koordinációjában kell felkészültségüket javítani. Új szakmák jelentek meg, ilyen pl. a nurse practitioner, aki egyetemi végzettséggel a hagyományos nővéri feladatokat is ellát, ugyanakkor végez korábban az orvosok munkakörébe tartozó feladatokat is, mint pl. egyes gyógyszerek felírása, kevésbé komplex kezelések stb. Ez a képzettség megtalálható az Egyesült Királyság, Hollandia, az USA, Kanada stb. egészségügyi rendszereiben.
Németország community nurse, közösségi nővér elnevezéssel hozott létre a nurse practitioner-hez hasonló foglalkozást. A közösségi nővérek e-egészségügyi eszközökkel támogatva otthoni alapellátást végeznek. Elsősorban a falusi területeken segítik a krónikus betegek alapellátáshoz való hozzáférését, de tehermentesítik az orvosokat más tevékenységükben is.
Új kategória a liaison nurse, összekötő nővér is, több európai ország alkalmazza. Kórházi elbocsátás utáni utókezelést, COPD betegek légzőszervi rehabilitációját, gyógyszerhasználat, compliance felülvizsgálatát, betegoktatást, a szolgáltatások navigálását végzik
A case manager, esetmenedzser a krónikus betegek, a komplex szociális és egészségügyi szükségletekkel jellemezhető betegek ellátását koordinálja. Feladatai közé tartozik a páciens szükségleteinek meghatározása, ellátási tervek készítése, a megfelelő ellátás megtalálásában való segítségnyújtás, az ellátás minőségének figyelemmel kísérése, a beteggel és a családjával való kapcsolattartás. Angliában az eset menedzselés minden alapellátó tröszt (PCT) feladataiban szerepel. Ezt a feladatkört gyógyszerészek és szociális munkások is betölthetik. 2004-től a gyógyszerészeknek lehetőségük van ismételt receptek felírására, a gyógyszerezés és a compliance áttekintésére, dohányzásról leszoktató programok lebonyolítására.
A family caregiver, családgondozó a krónikus betegek ellenőrzésében, kezelésében, a betegség menedzselésében játszik szerepet. Feladataik az egészségügyi ellátás változásával (korai kórházi stb.) bővülnek, különösen olyan betegségek esetében, mint pl. a demencia, szívbetegségek, depresszió stb. Helyük van az egészségügy intézményi környezetében, pl. a kórházakban is, valamint hatásos tevékenységet végezhetnek az otthoni egészségügyi ellátási modellekben.
Az egészségügyi (alap)ellátásban nemzetközi tendenciaként figyelhető meg a csoportpraxisok elterjedése. A csoportpraxist sokkal inkább beteg-orientáltnak, költséghatékonynak tartják, mint az egy fős praxisokat. Kanadában pl. az egészségügyi reform fontos része volt olyan modellek kialakítása, ahol az orvosok nővérekkel, szociális munkásokkal, pszichológusokkal, dietetikusokkal, szülésznőkkel és fizikoterápiás szakemberekkel dolgoznak együtt. Németországban az általános orvosokat, szakorvosokat és más egészségügyi dolgozókat foglalkoztató poliklinikákat 2004-tól vezetik be újra (a kelet-német területen korábban jellemző gyakorlat volt).
Számos olyan országban, ahol erős az alapellátás (Egyesült Királyság, Skandinávia, Hollandia) számos krónikus betegség (magas vérnyomás, diabétesz, allergia/asztma/COPD stb.) menedzselése a nővérek által vezetett klinikák hatáskörébe kerül. Ennek gazdasági okai vannak, de ugyanakkor új karrier lehetőséget is jelentenek a nővérek számára.

Krónikus betegek ellátásának új koordinált formája: betegség menedzsment programok, disease management, DMP
A betegség menedzsment programok fő elemei:
 Átfogó ellátás, a betegség teljes időszakára kiterjedő multidiszciplináris ellátás,
 Integrált, folyamatos ellátás, az egyes elemek koordinációja révén,
 Lakossági orientáció (betegorientáció),
 Aktív beteg menedzsment eszközök (egészségügyi oktatás, megerősítés, önellátás).
 Bizonyítékokon alapuló irányelvek, protokollok, betegutak,
 Információs technológia, rendszer szintű megoldások,
 Folyamatos minőségjavulás.
A betegség menedzsment a betegség teljes klinikai időszaka alatt koordinálja az ellátást, amelyet tudományos bizonyítékokon alapulva, és a beteget aktívan bevonva nyújtanak.
Eredetileg az USA-ban alakult ki ez az ellátási forma, később több európai ország is átvette. Azokban az országokban, ahol az alapellátás egyszemélyes praxisokban működik és szeparált a szakellátástól, hasznos lehet az ellátás koordinációjában. Németországban 2002-ben vezették be a diabétesz 1 és 2 típusainak, az asztmának/COPD-nek, és a koronáriás szívbetegségnek, valamint a mellráknak az ellátásában. 2008-ban már 4,7 millió fő vett részt a programokban. A részvételt anyagi ösztönzők is segítették. A kockázatkiigazításban a DMB-ben való részvételt figyelembe vették (a résztvevő betegek kiadásait külön térítették) és ez előnyös volt a biztosítók és az orvosok számára is. 2009-től a kockázatkiigazításban megjelent a morbiditás (80, főként krónikus betegség) figyelembe vétele, így a DMP elkülönítése is megszűnt, a jövőben hasznosságuk alapján kell bizonyítani létjogosultságukat.
Svédországban a koordinált ellátást ellátási láncnak hívják, az ellátásért felelős megyei hatóságok főként a diabéteszben, demenciában, reumás betegségekben szenvedők számára szerveznek ellátási láncokat.
A betegség menedzsment programok egyes krónikus megbetegedésekre koncentrálnak. Elsősorban az egészségügyön belüli koordinációval foglalkoznak. A krónikus állapotok nem feltétlenül önmagukban jelentkeznek (egyszerre több krónikus betegség is terhelheti ugyanazt a pácienst), az összetett problémák ellátására szolgálnak az integrált ellátási modellek, amelyek a szociális szférára is kiterjedhetnek.

Krónikus betegek ellátásának menedzselése: integrált ellátási modellek
Az integrált ellátási modell megszervezi, integrálja a kezeléseket és a megelőzést az ellátás teljes tartama során. Az integrált ellátási modell is az USA-ból indult, a Kaiser Permanente HMO kezdeményezésével (Evercare modell és Chronic Care Model), majd megjelent az angol NHS-ben is. Az integrált ellátás modelljét tesztelték Spanyolország több régiójában, bevezették Németországban (az integrált ellátásra szóló szerződések az ellátás legalább két különböző részében tartalmaznak szereplőket, vagy interdiszciplináris együttműködéseket).
Európában az egészségügyi ellátók számos különböző hálózata jött létre. Franciaországban az 1996-os Juppé reform a helyi ambuláns szolgáltatók hálózatának létrejöttét ösztönözte és az ambuláns és a kórházi ellátás közötti kapcsolatot javította. Hasonló kezdeményezések figyelhetők meg Hollandiában a 90-es évektől, főként olyan betegekre fókuszálva, akik nem képesek teljesen önálló életre, így számukra a kórházi ellátás és az alternatív megoldások közötti kapcsolatot menedzselni szükséges.

Míg a prevenciós intézkedések hatásosságáról, főként a dohányzás ellenes intézkedések eredményességéről számos felmérés ad számot, publikációk szólnak a nővérek kiterjesztett feladat- és felelősségkörének az ellátás minősége javulására gyakorolt hatásairól, az ellátás új modelljeinek hatásosságáról kevés a populációs szintű értékelés, elemzés. A DMP modellekkel kapcsolatban nagyobb betegelégedettségről, az ellátási folyamat javulásáról szólnak bizonyítékok. Hasonló a helyzet a költséghatékonysággal is. Költséghatékonynak bizonyultak a dohányzás ellenes intézkedések, a kardiovaszkuláris betegségek nagyobb kockázatainak szűrése (pl. a 45 év feletti magas kockázatú, magas vérnyomással élők esetében a gyógyszeres megelőzéssel), javul a koleszterinszint csökkentésére irányuló erőfeszítések költséghatékonysága, de mindezen intézkedések költséghatékonysága sok mindentől, pl. életkor, kockázat szintje stb. függ. Az új ellátási formák esetében a közép- vagy hosszú távú elemzések ma még hiányoznak

A krónikus betegségek gyógyításának kihívásai
A tanulmánykötet szerzői meghatározzák azokat a területeket, amelyekben az ellátás javítása érdekében a jövőben megoldásokat kell találni. Közéjük tartozik az új gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök kérdése. Közöttük megemlíthető a személyre szabott gyógyszer (a gyógyszerek betegekre gyakorolt hatása részben a gyógyszer tulajdonságaitól, részben az egyéni, pl. genetikai stb. jellemzőktől függ, pl. a rákkutatás használja a gyógyszergenomikát a gyógyszerterápia személyre szabásában), ez azonban új kérdések megoldását veti fel az engedélyezési és gyógyszertámogatási rendszerekben.

Hasonlóképpen kihívást jelent a pénzügyi ösztönzők kérdése. A megfelelően alkalmazott pénzügyi ösztönzők hatékonyak lehetnek a gyors változások előidézésében, viszont számolni kell azzal, hogy a krónikus betegségek esetében csak évek elteltével láthatók a valós eredmények, az ellátás minősége csak akkor javulhat, ha az ellátók biztosak lehetnek abban, hogy befektetéseik megtérülnek. A szolgáltató finanszírozásában a fejkvóta, a bérjellegű kifizetés, a napidíj nem támogatja a krónikus betegek jobb ellátását, a szolgáltatás szerinti fizetés pedig túlzott ellátásokhoz vezethet. Az esetátalány kezdetben nem kezelte az összetett, magas költségigényű eseteket, majd azokat (outlier) kiemelve külön finanszírozta, így számos országban a DRG és a szolgáltatás szerinti finanszírozás hibrid módját teremtette meg, a krónikus betegségek kezelésére nézve mindkettőnek lehet hátrányos következménye, de csökkentheti is ezeket a hátrányokat. Születtek új megoldások, ilyen pl. az Egyesült Királyságban alkalmazott Quality and Outcomes Framework (QOF), amelyben a háziorvosok jövedelmének 25%-a a háziorvosok teljesítményének eredményességétől és minőségétől függ. Bár még vitatott a program értékelése, a krónikus ellátás minőségére általánosságban pozitív a hatása.
Franciaország és Németország kivételével, ahol azok a krónikus betegek, akik egyeztetett protokoll szerinti kezelést vagy DMP programban történő részvételt választanak, csökkentett co-paymentet fizetnek, vagy egyáltalán nem kell fizetniük. Ezeknek az ösztönzőknek az értékelése is várat még magára.

A koordináció (aminek az egészségügyi rendszerek egészét jellemző hiánya ma a krónikus betegek ellátásának legfőbb akadálya) javítására irányuló reformoknak jól előkészítettnek kell lenniük és erős politikai akaratot igényelnek. Pontosan kell rögzíteniük az érintett személyek és csoportok felelősségét, a helyi autonómiát és a központi hatóságok szerepét.
Boon és kollégái (2004) az egészségügyi ellátásban a koordináció szintjét illetően 7 típust azonosítottak. A koordinációt nélkülözi a szigorúan egyszemélyes praxis. A skála másik végén a különböző szakmák (gyógyítás, rehabilitáció, prevenció) teljes integrációja található. Köztük helyezkedik el a paralell praxis, ahol az orvosok egymástól függetlenül dolgoznak, a konzultatív praxis, ahol esetenként informálisan megosztják egymással a betegekkel kapcsolatos információkat, a koordinált praxis, ahol betegségekhez kötődik a betegadatok cseréje és formális rendszerben zajlik a terápia. Következő szint a multidiszciplináris team, ami formalizáltabb, több taggal bír, gyakran vezetővel, világos struktúrával. Az utolsó kettő az interdiszciplináris team, ahol csoportdöntés születik, rendszeres személyes megbeszéléseken és az integratív praxis, a döntéshozás, a betegcentrikus ellátás tökéletesen összekapcsolt folyamatban zajlik.
A kapuőr alapellátó rendszerekben jól működhet pl. a szakellátás kontrollja, de sokszor tisztázatlan a háziorvos szerepe a kapun történő átjutás után, vagyis akkor, amikor a betege kikerül a háziorvosi rendszerből és bekerül a szakellátásba.

A reformok végrehajtásához szükség van természetesen a megfelelő finanszírozásra, a szakmai csoportok részvételét ösztöntő kompenzációs formákra. Nem nélkülözhető az egészségügyi dolgozók képzése és a kommunikáció, az információs-kommunikációs technológiák (ICT) megfelelő alkalmazása.

A programok integráns része kell, hogy legyen az értékelés, az informált döntésekhez bizonyítékok szolgáltatása. (BI)


Forrás: Reinhard Busse, Miriam Blümel, David Scheller-Kreinsen, Annette Zentner: Tackling chronic disease in Europe. World Health Organization, European Observatory on Health Systems and Policies 2010.
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/96632/E93736.pdf

Megjelenés dátuma: 2010-06-02 16:29:48