HealthOnline cikkek

Ország:

Témakör: Gyógyszerek

A közösségi gyógyszertárak szabályozásának hatása a hatékonyságra, az elérhetőségre és a méltányosságra

A közösségi (lakossági) gyógyszertárak a legtöbb EU tagországban erőteljesen szabályozott feltételek mellett működnek. A szabályozás területei lefedik a gyógyszertárak létesítésének szabályozását, a regisztrációs és engedélyezési kérdéseket, a tulajdonlásra vonatkozó témákat (csak gyógyszerész lehet-e a tulajdonos, lehet-e több gyógyszertára egy tulajdonosnak), a gyógyszerek gyógyszertáron kívüli forgalmazásának kérdéseit, a nyitvatartási időkre, árakra, díjazásokra vonatkozó kérdéseket.

A szabályozás vagy dereguláció közötti választás az EU és a tagországok szintjein is vitákat váltott ki. A dereguláció mellett érvelők (UK Versenyhivatal, az EU Belső piac és szolgáltatási Főigazgatósága) szerint a dereguláció ösztönözheti a versenyt, javíthatja a hatékonyságot. Az ezzel szemben állók (pl. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Spanyolország és az EU Gyógyszerészeti csoportja, PGUE) szerint a liberalizáció káros hatással lehet a minőségi egészségügyi szolgáltatásokra. 1990-től kezdődően a legtöbb EU tagországban vagy erőteljes liberalizációs, vagy konzervatív politikai megközelítések érvényesültek a témában. A dereguláció kérdése az Európai Bíróság előtt is több jogeset kapcsán felvetődött. Döntései szerint pl. a tulajdonlás és a működtetés gyógyszerész végzettséghez kötése megállja a helyét.

A tanulmány elsődleges és másodlagos adatforrások felhasználásával a hatékonyságot az allokatív hatékonyság oldaláról közelíti (allokatív hatékonyságról beszélhetünk, ha a termelés arra a szintre optimalizált, amelyen a gyártó – szolgáltató - és a fogyasztó együttes jóléte a maximumot éri el). Az elérhetőséget a földrajzi hozzáférés, nyitvatartás szempontjából vizsgálták, míg a méltányosságot (equity) egyrészt a vertikális equity (ugyanannak az OTC terméknek vannak-e árkülönbségei, amelyek az alacsony jövedelműek számára terhet jelenthetnek), másrészt az elérhetőségben jelentkező equity (horizontális equity, vagyis a gyógyszertárral sűrűbben ellátott területeken a betegek könnyebben férnek hozzá a gyógyszerekhez, mint a patikákkal kevésbé lefedett területek lakói) alapján értékelték. Mindezeket két ország példája alapján vizsgálták: Spanyolország a vizsgálatban a szabályozott patikapiac példáját testesíti meg, míg az Egyesült Királyság az erőteljesen liberalizált patikapiaci modellt képviseli.

Spanyolországban 20 579 közösségi gyógyszertár található. Új patika létesítésénél földrajzi, demográfiai korlátok léteznek. Minimum 250 méterre lehet az új patika a meglévőktől (egyes területeken lehet ettől eltérés). Minimum 2800 lakos kell, hogy jusson egy gyógyszertárra (egyes területeken itt is lehet eltérés). A spanyol szabályozás érdekes sajátossága a „farmacia-botiquin” (patika outlet), amelyeket elsősorban izolált, alacsony lakosságszámú falusi területeken lehet létrehozni. A gyógyszerészeti szolgáltatásokat ott a közeli városban vagy faluban működő gyógyszertár outlet egysége biztosítja (általában. hetente kétszer). Ezekkel a szabályokkal Spanyolországban a lakosság 99%-a számára biztosított a patika elérhetősége, 2149 olyan településen van patika, ahol a lakosságszám 1000 fő alatti. Patika csak gyógyszerész tulajdonában lehet, és egy tulajdonoshoz csak egy patika tartozhat.. A vényköteles és az OTC termékeket csak a gyógyszertárakban lehet árusítani. Csak kozmetikai, fitoterápiás termékeket vagy táplálék kiegészítőket forgalmazhatnak mások, pl. a szupermarketek. Kötelező a regisztráció és az engedélyeztetés, és a nyitvatartási időben is jelen kell lennie a szakképzett gyógyszerésznek. A gyógyszerész nem írhat fel gyógyszert. A nyitvatartási idő standard módon 44,5 óra hetente hétfőtől szombatig, vagy a második esetben 24 órás a nyitvatartás az év minden napján. Ez utóbbi főként a központi, városi településeken jellemző, 2008-ban az összes patika 15%-a volt 24 órán át nyitva tartó. A nem központi és falusi területeken az éjszakai ügyeletet a patikák felváltva biztosítják, ezt a Gyógyszerészek Kollégiuma koordinálja. Katalóniában léteznek ezen felül az év minden napján napi 13 órán keresztül nyitva tartó patikák. A vényköteles termékek ára szabályozott, az OTC termékeké 1981 óta liberalizált. Gyenge árverseny alakult ki annak következtében, hogy a gyártók ajánlott eladási árat határoznak meg, amelyet a legtöbb patika be is tart. A vényköteles gyógyszerek árát nettó alapáron (net ingredient cost, NIC) plusz egy olyan százalékon térítik vissza, amelyet az egészségügyi hatóságok és a gyógyszertárak képviselői kialkudnak, ez átlagosan 25% (gyógyszertári árrés). A forgalom mindössze 4%-át képezik az OTC termékek. A gyógyszerkiszolgáláson kívüli tevékenységet többnyire nem térítik (kivéve bizonyos teszteket, vizsgálatokat. Összességében a szabályozórendszer a földrajzi helyzetet és a tulajdonjogot illetően a meglévő patikáknak stabil helyzetet ad, az újak belépését számos feltételhez köti.

Az Egyesült Királyságban, bár vannak területi különbségek a szabályozásban, összességében egyöntetű az országos helyzet. Az Egészségügyi Minisztérium 1987-ben vezette be azt a szabályozást, hogy helyi igényfelmérés alapján lehet NHS vényköteles gyógyszereket forgalmazó patikát nyitni. A helyi hatóságok a szükségesség és a kívánatosság elve alapján döntenek a patikák engedélyezéséről, jelenleg 10 462 közösségi gyógyszertár van az országban, egy patikára átlagosan 4800 lakos jut. Nincs tiltás a tulajdonlást illetően, a kiszolgálás helyén azonban kötelező a gyógyszerész jelenléte. Az üzleti tőke és az egészségügyi tevékenység kettéválik, lehetséges gyógyszertári láncok létrehozása (Lloyds Pharmacy, Boots and chemist, Moss Pharmacy stb.) és a nagy szupermarketek (Tesco, Safeway stb.) tulajdonában is lehet patika. 2003-ban a patikaláncok részesedése (a patikák körében) elérte az 53%-ot. Az elmúl időszakban jellemző a piacra a vertikális integráció. A piaci struktúra jellemzőivel összefüggő kockázat a patikák városi területekre koncentrálódása. A vidéki területek ellátását különféle intézkedések segítik, ilyen pl. a területi elhelyezkedésük miatt gazdaságtalanul működő, de szükséges patikák anyagi támogatása (Essential Small Pharmacy Scheme - ESPS), a (házi)orvosi praxisoknak gyógyszerkiszolgáló lehetőség biztosítása (2008-ban 1170 praxis, 4300 orvosának volt forgalmazási joga), különféle termékek, eszközök (pl. inkontinencia, stoma eszközök) forgalmazására szerződések létrehozása. Mindezek hatására az ország lakosainak 99%-a 20 perces autóúton belül tud eljutni egy patikába, tömegközlekedéssel vagy gyalogos megközelítéssel pedig az arány 96%. Az Egyesült Királyság patikaszabályai Euróban a legliberálisabbak közé tartoznak. Az NHS receptek kiszolgálása nélkül viszonylag kevés jogi megkötöttség van a patika alapítására, valójában azonban fontos az NHS kapcsolat, a patikák bevételének átlagosan 80%-át adja az NHS receptekre történő gyógyszerforgalom. Bár nincs előre meghatározott kerete a patika nyitvatartási idejének, erre is létezik néhány korlát. A nyitvatartási időre a patika javaslatot tesz az Alapellátási Trösztnek (PCT), amely a környezetébe tartozó többi gyógyszertár gyakorlata alapján mérlegeli a javaslatot és dönt. Létezik az un. „heti 100 órás rendelkezés”, amely kivételes nyitvatartást jelent, és amelyet az egészségügyi hatóságok a szükségletek alapján engedélyeznek. A vényköteles gyógyszerek fix árasak, visszatérítésük nettó alapáron (NIC) történik, és azon felül egy fix díjat kapnak a patikák minden eladott egységért, a díj 2008-ban 90penny volt. A patikák jelentik a beszerzési áraikat, ennek alapján állapítják meg a nettó alapárat. A patikák ebben a rendszerben ösztönzöttek arra, hogy minél alacsonyabb áron szerezzék be a gyógyszereket. Az OTC termékek két csoportba tartoznak annak alapján, hogy csak gyógyszertárakban forgalmazhatók vagy patikán kívül is (szupermarket stb.). A patikákban csak az első csoport termékei találhatók meg. Az OTC termékek árai nem szabályozottak, ez az árverseny a szupermarket patikáknál 30%-os árcsökkenést eredményezett a többi patikához képest. Az NHS szerződés a térített szolgáltatások három szintjét tartalmazza: alapvető szolgáltatások, minden szerződött patika nyújtja, ide tarozik a gyógyszerkiszolgálás, a fel nem használt gyógyszerek kezelése, egészséges életmód támogatása stb., a következő szint az akkreditáció alapján végzett „fejlett” szolgáltatások szintje, amely a gyógyszerfogyasztással kapcsolatos vizsgálatokat és a felírással kapcsolatos beavatkozásokat tartalmazza. A harmadik szint a kiterjesztett szolgáltatásokat tartalmazza, ezek specifikációja és értéke országosan kerül megállapításra. (Ide tartozik pl. a tűcsere, a dohányzásról való leszoktatás, a szezonális influenzaoltás stb.) A finanszírozás segíti a szolgáltatások fejlesztését, hozzájárul az egészségügy minőségének javulásához. A második és harmadik szint szolgáltatásainak nyújtásához a gyógyszerészeknek kiegészítő képzést kell végezniük. 2003 óta létezik a patikusok számára kiegészítő gyógyszerfelírásra jogosító képzés, 2006 óta pedig független felírásra is lehetőségük van. Ez utóbbiak bármilyen engedélyezett gyógyszert felírhatnak azon betegek számára, amelyek betegségének kezelésére jogosultak.

A kutatók szerint a spanyol patika rendszer monopolisztikus, helye lenne a piaci perspektívából történő deregulációnak. A tulajdonra, OTC engedélyezésre, nyitvatartásra vonatkozó korlátozások sem egészségügyi, sem piaci oldalról nem igazolhatók, a patikák kevésbé hatékony működéséhez vezethetnek. Az angol rendszer a tulajdon és az OTC liberalizáció tekintetében jobb. Érdemes lenne felülvizsgálni a spanyol rendszert az árazás és az ösztönzők tekintetében is, ami szintén a hatékonyság javítását szolgálhatná, ebben a tekintetben hasznos lehet az angol gyakorlat, a náluk alkalmazott ösztönző rendszer. Az elérhetőség Spanyolországban jobban garantált, ami a patikaalapítás földrajzi és demográfiai szabályozónak tudható be. Az elérhetőségben jellemző egyenlőség érdekében ezeket a szabályokat érdemes fenntartani. Az angol rendszer sem olyan liberális, amilyennek tartják. Az új patika alapításakor ott is értékelik a szükségleteket. A tulajdonlás liberalizálása általában véve kedvező, de társulhat a gyógyszertári láncok monopóliumával. Összességében az angol rendszer jóval hatékonyabb, mint a spanyol, és ezt leginkább a patikáknak biztosított ösztönzők és az OTC árverseny eredményezi. Az elérhetőség és az erre irányuló politikák megkérdőjelezhetők, e tekintetben az angoloknak a spanyol gyakorlatra lenne érdemes odafigyelni. A patikák pénzügyi fenntarthatóságának hiányosságait és érdemes lenne az Egyesült Királyságban felülvizsgálni, és az ESPS rendszer helyett választhatnák az általános fizetési és ösztönzési rendszereket, legfeljebb az ösztönzésükben lehetne bőkezűbben eljárni.

Az Egyesült Királyság főként a vidéki területek jobb egészségügyi ellátása érdekében keveri az „orvos felír, a patikus kiszolgál” szerepkört. Ezt részben a monopólium kockázata, részben a szakmai „nyomulások” miatt is óvatosan kell kezelni.

Összességében tehát a patikák helyére és számára, a regisztrációra és az engedélyezésre vonatkozó korlátozások pozitív hatással lehetnek az egyenlő elérhetőségre. A tulajdonlás korlátainak deregulációja javíthatja a hatékonyságot, de ki kell, hogy egészüljön az oligopóliumok kockázatának elkerülését biztosító szabályokkal. Ugyanez vonatkozik az OTC termékek forgalmazási helyeinek liberalizálására, az Egyesült Királyság bebizonyította, hogy ez növeli az árversenyt, és javítja a termékekhez való hozzáférést. A hatékonyság biztosításához megfelelő díjazási, térítési és megfelelő ösztönzési rendszerre van szükség. (BI)

Forrás:
Maria Lluch, Panos Kanavos: Impact of regulation of Community Pharmacies on efficiency, access and equity. Evidence from the UK and Spain
Health Policy 95 (2010) 245–254


A kapcsolt fájlban a témához kapcsolódó jogesetek ismertetése található.

Megjelenés dátuma: 2010-07-15 11:36:08