HealthOnline cikkek

Ország:

Témakör: Egészségügyi rendszerek jellemzői

Integrált ellátás vásárlása az új NHS-ben

A Nuffield Trust független egészségügyi kutatóintézet jelentése megvizsgálja a szolgáltatás-vásárlók szerepét az integrált egészségügyi ellátás megteremtésében az angliai NHS-ben.

Az elmúlt években a politikaalkotók, orvosok és menedzserek egyaránt növekvő érdeklődést mutattak az NHS szolgáltatások összekapcsolására, hogy ezzel javítsák a betegellátást és csökkentsék a töredezettséget, ami a betegeknek a különböző szolgáltatások közötti mozgatásából ered. Nemrégiben az egészségügyi minisztérium kidolgozott egy programot az integrált ellátó szervezetek kísérleti projektjeire, ennek kiértékelésére 2011 vége felé kerül sor. A program az NHS szolgáltatások tervezőinek és vásárlóinak szerepét az integráció irányába mozdítaná el.

A 2009-ben induló projektben felmérést végeztek az alapellátási trösztökben (PCT), a stratégiai egészségügyi hatóságoknál (SHA), konzultáltak az egészségügyi minisztérium, az NHS Confederation és az NHS Alliance szakembereivel, és létrehoztak egy tanácsadó testületet az integrált ellátásban érdekelt menedzserekből és orvosokból. A projekt olyan szolgáltatás-vásárlókat próbált azonosítani, akik ösztönzik az integrált ellátást – ez lehet betegutak vásárlása az ellátás különálló epizódjainak kifizetése helyett, az integráció előmozdítása az ellátók megfelelőbb alvállalkozókkal való szerződései révén, új fizetési formák kidolgozása.

A felmérések eredményeit a Nuffield Trust szemináriuma 2010 decemberében tárgyalta meg. Ezt követően az integrált ellátás kérdéskörét a koalíciós kormány NHS-re vonatkozó tervezetének kontextusában elemezték, főképpen a háziorvosok által vezetett szolgáltatás-vásárlás felé való elmozdulás tekintetében. Az esettanulmányokhoz a következő ellátók lettek kiválasztva: Milton Keynes PCT, Birmingham East and North PCT, Cumbria PCT, West Kent PCT, Knowsley PCT, Tower Hamlets PCT, Smethwick Pathfinder, Somerset PCT.

A szolgáltatás-vásárlás ciklusa

Szükséglet felmérés és szolgáltatás leírás
Az esettanulmányok folyamán vizsgált legtöbb ellátó jelentős időt, erőfeszítést és forrást használt fel a helyi egészségügyi szükségletek felmérésére, a fennálló szolgáltatások áttekintésére és új betegutak kidolgozására. Ezért a szolgáltatás-vásárlóknak kezdetben csak egy specifikus szolgáltatásra kellene összpontosítaniuk, ahonnan adatokat tudnak gyűjteni és a költségeket kiszámolni. Ez a munka később kiszélesíthető az integrált ellátás kidolgozására és tesztelésére. Szükséges lenne egy szolgáltatás-vásárló bizottság kialakítására is (NHS Commissioning Board), hogy mintákkal és útmutatókkal szolgáljon az integrált ellátás vásárlása terén.

Szerződések
A szolgáltatás-vásárlók számos mechanizmust használtak az integrált ellátás új formáinak megvalósítására. Pl. Smethwickben a PCT egy „personal medical services plus” típusú szerződést alkalmazott egy helyi népegészségügyi irányító szervezet kialakításának támogatására, amely hosszú távon elkötelezett háziorvosok csoportjára épülne.

Tendereztetés és beszerzés
A tanulmányozott ellátók közül többen túl költségesnek találták az integrált ellátás új formáinak tendereztetését és szerződéskötését. Pl. a Birmingham North and East PCT tekintélyes munkát végzett egy új betegút tervezésében az életük végén levő emberek számára. A cél egy tender kiírása lett volna, miszerint egy élenjáró szolgáltató nyújtotta volna az ellátást. A szolgáltató indulási költségeinek finanszírozása azonban nehézségekbe ütközött és a projekt nem a tervek szerint alakult. Ezzel ellentétben a Knowsley PCT-nek sikerült egy integrált kardiovaszkuláris ellátási szerződést kötni (megelőzéstől a kezelésig terjedően), és a kezdeti jelek arra mutatnak, hogy lecsökkentette a kórházi vizitek számát és lerövidítette a kórházi tartózkodás idejét.

Kimenetek és ösztönzők
A tanulmányban szereplő ellátók rámutattak arra, hogy az ellátóknak nyújtott fizetések és a szerződésben kikötött teljesítmény között egyértelmű kapcsolatot kell megvalósítani. A teljesítményre kötött szerződés összhangban áll az NHS reform irányával, és hamarosan megerősítésre találhat egy új NHS kimeneti keretrendszerrel.

Az integrált ellátás vásárlását elősegítő tényezők

Menedzseri vezetés
A felső vezetés határozottsága és elkötelezettsége nélkülözhetetlen volt a sikerhez a tanulmányozott valamennyi ellátó esetében, még akkor is, amikor a kezdeményezések a praxis alapú szolgáltatás-vásárlás keretén belül történtek (practice-based commissioning, PBC – az egészségügynek az alapellátás felé való terelése).

Klinikai vezetés
A merész és ügyes klinikai vezetés szintén megfigyelhető volt az ellátóknál. Pl. a West Kent esetében háziorvosok vezetésével integrált sürgősségi ellátást és ügyeleti GP praxist alakítottak ki.

Alapellátás által vezetett szolgáltatás-vásárlás
A PBC-re gyakran tekintenek úgy, mint egy hatástalan és elmaradott gyakorlatra. A vizsgált ellátók közül néhánynál azonban katalitikus szerepet töltött be a szolgáltatások újratervezésében és a költségvetés igazgatásának új formáiban.

Adatok és informatika
A teljesítmény és kimeneti indikátorokban való megállapodás, majd az adatgyűjtés és feldolgozás megszervezése és finanszírozása alapos munkát igénylő feladat, ezért az integrált ellátási kezdeményezések adatgyűjtési és informatikai rendszereinek megvalósítását alaposan át kell gondolni.

Betegnyilvántartás
A GP-knél regisztrált betegek listája fontos szerepet töltött be az új szolgáltatások vásárlásánál és a források integrált ellátók számára történő allokálásánál. Pl. a fejkvóta alapján működő Smethwick Pathfinder kiépített egy új, integrált betegnyilvántartást, amely a következő információkat tartalmazta: NHS szolgáltatások látogatása, egészségi állapot és betegség kockázat, tervezett szűrések és megfigyelések, felhívások vizsgálatokra és kezelésekre.

Az ellátók aktív részvétele
Az ellátóknak jelentős időt és forrásokat kell igénybe venniük, hogy részt vegyenek a szolgáltatás-vásárlók által vezetett fejlesztésekben. Ez kifizetődő is lehet, pl. Knowsley-ben egy specialista akut ellátó tröszt nyerte el a szerződést egy új integrált kardiovaszkuláris szolgáltatás nyújtására.

Idő és kitartás
Az esettanulmányok sok színhelyén a szolgáltatások integrálása több éves folyamatot vett igénybe. Szélsőséges példa erre a Smethwick Pathfinder fejlődése, melyet egy kis és eltökélt GP csoport vezetett 15-20 éven keresztül.

Szakpolitikai vonatkozás

A Nuffield Trust korábban már azonosított több, az integrált ellátás útjában álló szakpolitikai akadályt:
• Az együttműködés helyett a versenyre fektetett hangsúly az újabb NHS reformokban
• Az aktív kórházak tevékenység növelésre való ösztönzése (a Payment by Results rendszer követeztében is)
• A szolgáltatás-vásárló szervezetek gyengesége
• A szabályozás hatása
• A fennálló szolgáltatások átalakításának nehézsége az integrált ellátás támogatására

Az akadályok lebontásához a következőket érdemes figyelembe venni.

A szolgáltatás-vásárláshoz nyújtott központi támogatás
Mivel az egészségügyi minisztérium idáig nem nagyon összpontosított az integrált ellátás vásárlásának ügyére, a szolgáltatás-vásárlók helyi szinten kerestek válaszokat. Ezért az ilyen munkát az ország különböző részein ismételten elvégezték, ami időigényes gyakorlat és nem hatékony hosszú távon. Szükséges, hogy az NHS Commissioning Board útmutatóval szolgáljon az integrált ellátás különböző területeken történő vásárlására és tanáccsal szolgáljon olyan témákban, mint szerződés és fizetési opciók, ösztönzési rendszerek és kimenet indikátorok.

A Monitor és a gazdasági szabályozás szerepe
Szintén szükséges, hogy az NHS Commissioning Board együttműködjön az NHS alapítványi trösztöket szabályozó Monitorral egy gazdasági szabályozás keretének kialakítására, amely képes előmozdítani a versenyt és az integrációt egyaránt.

Az integrált ellátás díjszabása és ösztönzői
A Payment by Results díjszabást a választási lehetőség és a verseny támogatására hozták létre, és hogy lecsökkentsék a várakozási időket az elektív eljárásokra. Jelen formájában nem nagyon alkalmas az integrált ellátás támogatására az idős emberek krónikus és komplex betegségei terén. Az Egyesült Államok ötletekkel szolgál a fizetés új formáinak kidolgozásához. Ezek közt található az epizód-alapú fizetés – pl. a Geisinger Health System ProvenCare programja – amely globális díjat fizet a szívbetegségek ellátására az előzetes felvételtől a műtétig és a 90 napig tartó utógondozásig bezárólag. Az NHS-ben különböző opciókat lehetne követni, ez lehet pl. a fizetések egyesítése az ellátás egy epizódjának vagy egy betegútnak a fedezésére. A Kaiser Permanente fejkvóta alapú térítést alkalmaz a megelőzés és az alapellátás támogatására, és a szükségtelen kórházi ellátás igénybevételének elkerülésére.

Szerződések és beszerzés
Az integrált ellátás vásárlása valószínűleg jelentős változást eredményez a szolgáltatások meghatározásában vagy az ellátás környezetében, ami nyílt tendereztetést tehet szükségessé. Egy megoldás az lenne, ha a szolgáltatás-vásárlók szerződésbe lépnek egy fővállalkozóval, amely alvállalkozókat szerződtet a vásárló előírásainak megfelelő szolgáltatások nyújtására.

A GP-k szerepe, mint a szolgáltatások megteremtői és vásárlói
A szolgáltatás-vásárlók létrehozhatnak és vásárolhatnak is szolgáltatásokat. Smethwickben pl. a háziorvosi praxisok szerződést kötöttek a krónikus betegségben szenvedő emberek ellátásának javítására. A politikaalkotóknak biztosítaniuk kell, hogy nem tiltják el a GP-ket a hasonló innovatív szerepvállalástól a lehetséges érdekellentétek miatti aggodalmaktól vezérelve. A potenciális érdekellentétek menedzselésére kialakíthatnának egy olyan irányítási rendszert, amelyben a közösség és a betegek is részt vennének.

A szolgáltatás-vásárlás jövője
Felmerül a szélesebb körű kérdés, hogy kívánatos dolog-e a szolgáltatások vásárlásának és nyújtásának szigorú szétválasztása. Nemzetközi bizonyítékok azt mutatják, hogy a szolgáltatás-vásárlók kihívásokkal néznek szembe az egészségügy megértésében, az információk ellátóktól való megszerzésében, és a képzett szakemberek megtalálásában. Szükség van a szolgáltatás-vásárlók lehetőségeinek reális szemléletére és alternatív megoldások megfontolására. Egyik alternatíva, amit az USA integrált orvoscsoportjaitól tanulni lehetne, abban áll, hogy a kórház alapú szakorvosok kockázatviselő fejkvóta alapú költségvetéssel működnek és a szolgáltatás-vásárlóknak számolnak el a kimenetekről.

Angliában is a GP-k és a szakorvosok is létrehozhatnának fejkvóta alapú költségvetést és a szolgáltatás-vásárló bizottság képviseleteinek vagy a PCT csoportoknak számolnak el a pénzügyi és az egészségügyi kimenetekről. Egy olyan rendszer felé történő elmozdulás is lehetséges, ahol a betegek egymással versengő, de klinikailag integrált szolgáltatások közül választhatnak. Ez nagyobb valószínűséggel teljesítené az NHS által elvárt hatékonyságot, a betegek számára pedig jobban integrált szolgáltatást jelentene a töredezett ellátók közötti választás helyett. Gyakorlati példával is szolgálna hogyan férhet meg egymás mellett a választási lehetőség és az integráció az NHS reform következő fázisában.

Következtetés

Az elmúlt két évtizedben az NHS reform középpontjában a verseny növelése állt az elektív szolgáltatások elérhetőségének javítására, mindez azonban akadályt gördített az integrált szolgáltatások vásárlása elé. Az ellátókat még mindig jobban ösztönözik a tevékenység növelésére, mint a szükségtelen kórházi felvételek megakadályozására vagy az ellátás lakosság-központú szemléletére. A Nuffield Trust által végzett kutatás egyik legerőteljesebb üzenete az, hogy a PCT-k küzdenek ezen akadályok ledöntéséért. A szolgáltatás-vásárlók új nemzedékének egy olyan környezetet kell teremtenie, amelyben az ellátókat támogatják a minőségi ellátás érdekében hozott újításokban, ugyanakkor arra is kötelezik őket, hogy kockázatot vállaljanak, ha ezt elmulasztják megtenni. (SZL)

Forrás:
Ham, Chris et al.: Commissioning integrated care in a liberated NHS. Nuffield Trust, http://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/files/nuffield/commissioning-integrated-care-in-a-liberated-nhs-report-sep11.pdf (letöltés dátuma: 2011.09.27.)

Megjelenés dátuma: 2011-10-04 09:22:48