HealthOnline cikkek

Ország:

Témakör: Fekvőbeteg ellátás

A kórházi tulajdonformák hatása a hatékonyságra Németországban

Német kutatók elemzése szerint a köztulajdonban lévő kórházak szignifikánsan nagyobb hatékonysággal működnek más tulajdonformában lévő intézményeknél, és különösen a magán profitorientált kórházakra jellemző az alacsonyabb hatékonyság.

Az utóbbi években az egészségügy számos területén hajtottak végre reformokat Németországban. A kórházi szektorban a növekvő költségnyomás hatására végbement reformok fő célkitűzése a kiadások fenntartható szinten tartása volt. A két legjelentősebb változás a 2003-as és 2004-es években kezdődő átállás a DRG finanszírozási rendszerre mintegy 1800 aktív kórházban (amitől a németek is elsősorban hatékonyságjavulást reméltek), illetve a 206 indikátoron alapuló külső minőségbiztosítási programok bevezetése volt a fekvőbeteg ellátásban. A német kórházi szektoron belüli jelentős kapacitástöbblet, illetve a szabályozási és versenykörnyezet gyors változása átfogó konszolidációs és reorganizációs folyamatokat eredményezett. A versenyképesség javítása érdekében jellemzővé vált a kórházak körében a fuzionálás. 1995 és 2008 között Németországban számos helyi és regionális érdekeltségű kórházat privatizáltak. A magán profitorientált kórházak száma ebben az időszakban 44 százalékkal növekedett, ami ágyszám arányban kifejezve 6 százalékról 18 százalékra való növekedést jelentett. Az említett időszakban a magán nonprofit intézmények száma nem változott számottevően. 1993 és 2006 között a profitorientált kórházak aránya 16 százalékról 28 százalékra növekedett és a közfinanszírozású intézmények aránya 43 százalékról 34 százalékra csökkent.

Tiemann és Schreyögg 2009-ben publikált elemzése (Tiemann O., Schreyögg J. 2009) a köztulajdonban (tartományi, önkormányzati) és a magántulajdonban (profitorientált és egyházi nonprofit) lévő kórházak relatív hatékonyságát (a súlyozott inputok és a súlyozott outputok aránya) vizsgálta. Munkájuk során a hatékonyság elemzéséhez első lépésben 1046 kórház (pszichiátriák, egynapos klinikák, 50 ágynál kevesebbet fenntartó intézmények nem kerültek be az elemzésbe) 2002-2006 közötti időszakból rendelkezésre álló adatait értékelték input orientált DEA (data envelopment analysis) módszer alapján. Második lépésben a többváltozós lineáris regresszióelemzés módszerével tovább finomították elemzéseiket a szervezeti jellemzők, környezeti változók és a kezelt betegek heterogenitását is figyelembe véve.

Az elemzésben hat input faktorként a szolgáltatásokra fordított éves költségeket (beleértve a működési költségeket, de kizárva pl. a bér- és tőkeköltségeket, amortizációs költségeket), valamint a teljes munkaidőre átszámított klinikai (orvosi), ápolói, orvostechnikai, adminisztrációs és egyéb személyzet számát vették figyelembe. Output faktorként a kezelt betegek éves számát (ambuláns páciensek nélkül) és a fekvőbetegek éves mortalitását vették figyelembe: 1- átlagos éves kórházi mortalitási ráta formájában. A DEA modellt három változatban alkalmazták, az első változat tartalmazta az egyetemi kórházakat is, a második az egyetemi kórházak nélkül készült. Mindkét modellben outputként csak a fekvőbetegek száma szerepelt. A harmadik DEA modellben az egyetemi kórházak nélküli változathoz a fekvőbetegek számán kívül az 1- mortalitás mutató is bekerült a mért outputok közé.

A regresszió analízisben a kórházak változó eset-összetételeinek kezelésére a casemixet (számos változón, pl. beteg szintű diagnózis, eljárás, életkor, komorbiditás stb.) kontroll változóként használták. A kórházi jellemzőket az ágyszámon, az oktatói státuszon, ambuláns ellátás arányán, bérelt kórházi ágyak arányán (befektetői rendszer), a kutatás ideje alatt állami és nonprofit kórházakból forprofit intézménnyé privatizált intézmények arányán keresztül közelítették. A német egyesülés után a volt kelet-német területen található kórházak nagyobb anyagi támogatásban részesültek annak érdekében, hogy szintre hozzák az infrastruktúrájukat a nyugat-német terület kórházaival, ezért a kelet-német elhelyezkedés is a változók közé került. A környezeti jellemzők közül a verseny-nyomást tükröző Hirschman-Herfindahl indexet (HHI) vették figyelembe, amelyet a kórházak regionális piaci részesedése alapján számítottak. A tulajdonforma az elemzésben dummy változóként szerepelt.

A regresszióelemzés eredménye mindhárom DEA modellben: a köztulajdonban lévő kórházak szignifikánsan nagyobb hatékonysággal működnek más tulajdonformában lévő intézményeknél, illetve különösen a magán profitorientált kórházakra jellemző az alacsonyabb hatékonyság. Az egyetemi kórházak alacsonyabb hatékonysággal társulnak, viszont outputjuk számos (pl. kutatás, oktatás), amelyeket a DEA modell nem mért. A tulajdonforma mellett a relatív hatékonyságot befolyásolják a környezetei és szervezeti feltételek is. Pozitív kapcsolat található a kórházak mérete és hatékonysága között, ezzel szemben a verseny-nyomás negatív hatással van a hatékonyságra.

A szerzők más országok kutatásainak elemzéséből is megerősítik, hogy nincs arra egyértelmű bizonyíték, hogy a kórházi területen a magán tulajdonformához magasabb hatékonyság társulna. Pl. Hollingsworth 2008-ban publikált tanulmánya (Hollingsworth B, 2008) az egészségügyi határhatékonyság méréssel foglalkozó irodalmat tekintette át. Az 1980-2006 közötti időszakot elemző 317 tanulmány közül 39 vizsgálta a hatékonyság és a tulajdonviszonyok kapcsolatát, és ezek eredménye is az volt, hogy az európai és az egyesült államokbeli közfinanszírozott kórházak hatékonyabban működnek a magán profitorientált és nonprofit intézményeknél.

Tiemann és Schreyögg kutatásának egy további fontos eredménye a kórháznagyság és a teljesítmény közötti kapcsolat vizsgálata. A köztulajdonban lévő 1000 ágynál kevesebbel rendelkező kórházak hatékonyabbak, mint a magán profitorientált intézmények (a magán non-profit intézmények középen helyezkednek el). Az 1000 ágynál többel rendelkező kórházak közül a magán profitorientált kórházak a gazdaságilag hatékonyabbak. (Meg kell említeni, hogy az 1000 ágynál nagyobb kórházak közül 119 köztulajdonban lévő kórházzal szemben csupán 15 magánkórház került összehasonlításra. A német profitorientált kórházak többsége 50 és 800 közötti ágyszámot tart fenn, csak néhány olyan profitorientált kórház van, amelynek nagyobb az ágyszáma ezernél.).

A tanulmányban arra is rávilágítottak, hogy a verseny és a konkurencia növekedése általánosságban csökkenti a hatékonyságot. Tiemann és Schreyögg ezt az eredményt azzal magyarázzák, amire egy 1999-es amerikai tanulmány is jutott, hogy a monopolisztikus vagy oligopolisztikus piacon működő kórházak jobban megfelelnek a kórházi tervezéssel foglalkozó hatóságok infrastruktúra terveinek, így az adott területen a tényleges szükséglet és a kínálat is nagyobb összhangban van egymással. A városi területek kapacitástöbblete általában nagyobb verseny-nyomást eredményez, a vidéki területeken a verseny kisebb mértékű. A kórháztervezés tehát, mint szabályozó eszköz optimálisabb kórházi infrastruktúrához és hatékonysághoz vezethet. Tiemann és Schreyögg jelzik azonban, hogy e feltételezés igazolása még további kutatásokra szorul

A magán profitorientált kórházak alacsonyabb hatékonysága elsősorban két tényezőn alapul: kis és közepes ágyszámúak (50-800 ágy) és olyan területeken helyezkednek el, melyeken a verseny fokozottan jellemző.

A tanulmány a kelet-német területeken lévő kórházak magasabb hatékonyságára mutatott rá, ami az ezen kórházak korszerűsítésére fordított beruházások eredménye. Az ambuláns orvosok számára fenntartott ágyak (befektető orvosi forma) nagyobb aránya nagyobb hatékonysággal jár együtt, míg az ambuláns ellátás jelenléte alacsonyabb hatékonyságot okoz.

A kutatás egyes eredményei a német kórházpiac jellegzetességeivel is magyarázhatók. A magán profitorienált kórházak a profitmaximalizálást helyezik előtérbe, céljuk a kórházban ellátott esetekhez magasabb kapcsolódó bevétel realizálása. Wörz ezzel a témával kapcsolatos tanulmánya (Wörz M , 2008) szerint a profitorientált kórházak – és ezen belül különösképpen a kórházláncok - ahhoz értenek legjobban, hogyan lehet a rendszerből esetenként több pénzt kivonni a maguk hasznára. A DRG bevezetését követően a magán forprofit kórházakban a bevételek kb. 20 százaléka nem DRG-komponensekből származott, hanem pl. drága gyógyszerek kifizetéseivel kapcsolatos megállapodásokból.

A kutatás eredményei szerint a magán forprofit kórházak magasabb minőséget képviselnek, mint a más tulajdonformák. Több fenti megállapításhoz hasonlóan ez sem igazodik az elterjedt nézetekhez, jelen esetben ahhoz, hogy a kózházpiacon tapasztalható információs asszimetria a forprofit kórházakat a hatékonyság növelésére ösztönzi a minőség árán. A német kórházi szektorban ez az információs asszimetria pl. a minőségről szóló jelentések kötelező közzététele következtében az elmúlt időszakban csökkent. A jelentős kapacitástöbblettel rendelkező piacokon az ellátás minőségének stratégiai fontossága azonban ma még alulbecsültnek látszik. Mint arról már volt szó a korábbiakban a forprofit magánkórházak sokkal inkább versengő területeken találhatók, és annak érdekében, hogy megnyerjék a betegeket, javították a minőségmenedzsment rendszereiket, és ennek következtében az eredményeiket is.

Összességében tehát az elemzés szerint az állami tulajdonforma magasabb hatékonysággal párosul. A profitorientált kórházak a magasabb árak révén az esetekhez kapcsolódó nagyobb bevételre összpontosítanak, míg az állami kórházak az erőforráskorlátok miatt elsősorban az input hatékonyabb felhasználására törekednek. Pozitív kapcsolat található a kórház mérete és a hatékonysága között, míg a verseny-nyomás negatívan hat a hatékonyságra. Ezek alapján a szerzők megállapítása szerint (Tiemann O., Schreyögg J., 2009, Tiemann O. et al, 2011) a német kórházprivatizációs tendencia nem biztos, hogy helyes út a szűkös erőforrások legjobb felhasználására, hiszen az állami kórházak relatíve kisebb erőforrást használnak, mint a forprofit társaik. A kutatás tapasztalatai közé tartozik, hogy a DRG rendszereknek olyan ösztönzőket kellene tartalmazniuk, amelyek elősegítik azt, hogy a kórházak a hatékonyságra koncentráljanak a bevételek helyett. Ez az egészségügyi erőforrások allokációját javítaná. A hatékonyság és a minőség közötti negatív kapcsolat pedig azt követeli meg, hogy elsőrendűen fontos legyen az eredmények monitorozása a DRG finanszírozás folyamatában. Ennek biztató formája lehet a DRG finanszírozási ráták folyamat vagy eredmény szintű minőséghez kötése. (Pl. a DRG kifizetéseket korrigálni lehetne annak alapján, hogy a kórházi szintű minőségi indikátorok alapján az intézmény milyen átlagos minőséget képvisel. A minőség mérhető DRG szinten vagy a beteg szintjén is. Németországban ennek példája a második kórházi felvétel belefoglalása az első DRG-jába, ha a beteget 30 napon belül ismét visszaveszik a kórházba, a második felvételt nem finanszírozzák külön.) (Tiemann O. et al, 2011)
(BI, VN)



Források:
Hollingsworth B.: The measurement of efficiency and productivity of health care delivery. Health Econ. 2008 Oct;17(10):1107-28.

Tiemann O., Schreyögg J.: Effects of ownership on hospital efficiency in Germany. Business Research, Volume 2009; 2: 115-145.

Tiemann O. et al.: Which type of hospital ownership has the best performance? Eurohealth 2011,Volume 17, Number 2-3: 31-34.

Wörz M.: Erlöse-Kosten-Qualität: Macht die Krankenhausträgerschaft einen Unterschied? Eine vergleichende Untersuchung von Trägerunterschieden im akutstationären Sektor in Deutschland und den Vereinigten Staaten von Amerika. Wiesbaden: VS Verlag, 2008





Megjelenés dátuma: 2011-10-04 14:44:58