HealthOnline cikkek

Ország:

Témakör: Egészségügyi kiadások

Teljesítmény szerinti finanszírozás a brit háziorvosi és kórházi ellátásban

A brit háziorvosi ellátásban a Quality and Outcomes Framework rendszert használják a teljesítmény ösztönzésére, míg a fekvőbeteg ellátásban a Payment By Results nevű teljesítmény szerinti fizetési rendszert alkalmazzák.

1. Quality and Outcomes Framework – a teljesítmény jutalmazása brit háziorvosi rendszerben

A Quality and Outcomes Framework (QOF) a brit NHS háziorvosi fizetési rendszerének jellemzője, melyet 2004-ben vezettek be az új General Medical Services (GMS) szerződés részeként. A GMS szerződés az ellátó trösztöket képviselő NHS Confederation és a Brit Orvosszövetség (British Medical Association) Háziorvosi Bizottsága közötti partnerség eredményeképpen jött létre. A QOF célja, hogy jutalmazza a háziorvosokat a minőségi ellátás nyújtásáért.

2009-től kezdődően az egészségtechnológiák és gyógyszerek befogadásáról és finanszírozásáról döntő kormányzati szerv, a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) felelős a QOF klinikai és egészségfejlesztési indikátorok kidolgozásának menedzseléséért. A folyamat részeként a NICE prioritizálja az indikátor fejlesztés területeit, indikátorokat választ és dolgoz ki, ajánlásokat tesz indikátorok visszavonásáról. Az ajánlásokat a fennálló klinikai bizonyítékok és költséghatékonyság alapján teszi.

A QOF negyedik átdolgozott kiadásában (2011-12) négy kritérium csoportot ölel fel:
• Klinikai standardok (42 indikátor)
• Szervezeti standardok (45 indikátor)
• Betegek tapasztalata (1 indikátor)
• További szolgáltatások (9 indikátor)

A kritériumokat úgy tervezték, hogy pontszámok gyűjtésével váljon lehetségessé a legjobb gyakorlat és a kiváló teljesítmény ösztönzése a háziorvosok számára. A pénzügyi év végén a GP által elért összpontszámot a QOF informatikai rendszerébe továbbítják (Quality Management and Analysis System). Az összpontszámot itt pénzösszeggé alakítják át, amelyben a GP részesül a praxis méretétől és a krónikus betegséggel diagnosztizált betegek számától függően. A QOF rendszert az NHS háziorvosi trösztjei (PCT-k) felügyelik. A QOF-ben való részvétel önkéntes a GP-k számára, de a legtöbb praxis részt vesz és többletjövedelemre tesz szert ezáltal.

Klinikai standardok
A klinikai indikátorok 20 betegség kategória szerint vannak osztályozva:

Koszorúér betegség másodlagos megelőzése
Kardiovaszkuláris betegség elsődleges megelőzése
Szívelégtelenség
Stroke
Hipertónia
Diabetes
Krónikus obstruktív légúti betegség
Epilepszia
Hypothyroidizmus
Rákbetegség
Palliatív ellátás
Mentális egészségügy
Asztma
Dementia
Depresszió
Krónikus vesebetegség
Pitvarfibrilláció
Elhízás
Tanulási rendellenességek
Dohányzás

Az indikátorokat táblázatos formában jellemzik. A klinikai indikátorok értékelését százalékosan végzik („fizetési szakaszok”). Valamennyi indikátor pontaránya lineáris kapcsolatban áll a teljesítménnyel az indikátorra megszabott minimum és maximum százalék között a klinikai hatásosság evidenciája alapján.

Kivétel jelentés
A QOF tartalmaz még kivétel jelentést is (exception reporting), ami lehetővé teszi a praxisok számára a minőség javítását anélkül, hogy büntetve lennének a GP hibáján kívüli okok miatt. A GP feladata a beteg ellátása, azonban nem mindegyik beteg kezelhető vagy hajlandó alávetni magát a kezelésnek. Ahhoz, hogy a GP ne veszítsen pontokat ellenőrzésén kívül eső körülmények miatt, kizárhatja ezeket a betegeket, akik így nem számítanak bele a GP teljesítményébe. A kivétel jelentés a következő esetekre érvényes:

• Azon betegek, akik megtagadják a vizitet, és akiket legalább háromszor hívtak az elmúlt 12 hónapban.
• Azon betegek, akik számára nem alkalmas a krónikus betegség paramétereit megállapítani olyan különleges körülmények miatt, mint halálos betegség vagy nagyfokú gyengeség.
• Újonnan diagnosztizált betegek, vagy akik nemrég regisztráltak a praxisban.
• Azon betegek, akik a maximálisan tolerálható gyógyszer adagokat szednek és állapotuk nem mutat javulást.
• Azon betegek, akik számára klinikailag nem alkalmas a gyógyszer felírása, pl. allergiás betegek, ellenjavallat, káros hatások.
• Amikor egy beteg nem tolerálja a gyógyszert.
• Amikor egy beteg nem járul hozzá a vizsgálathoz vagy a kezeléshez.
• Amikor a betegnek egy újabb betegsége alakul ki, ami lehetetlenné teszi a kezelést, pl. koleszterin csökkentés májbeteg páciens számára.
• Amikor egy vizsgálat vagy a másodlagos ellátás nem áll rendelkezésre.

Szervezeti standardok
Míg a klinikai részben a pontértékeket a betegség prevalenciája módosítja, a szervezeti részben a pontértékek a praxisnál lejelentkezett betegek számával arányosak. A szervezeti indikátorok 6 részre oszthatók, valamennyi részletes táblázatos formában jelenik meg:

• Dokumentáció és információ a betegekről – 11 indikátor, 1-25 pont
• Információ a betegek számára – 1 indikátor, 2 pont
• Oktatás és képzés – 7 indikátor, 3-6 pont
• Praxis menedzsment – 7 indikátor, 0,5-3 pont
• Gyógyszer menedzsment – 8 indikátor, 2-8 pont
• Minőség és eredményesség – 11 indikátor, 5-27,5 pont

Betegek tapasztalata
A betegek személyes tapasztalatát egy indikátor foglalja össze:

A konzultációk hossza (az előjegyzett rutin konzultációk nem lehetnek rövidebbek 10 percnél) – 1 indikátor, 33 pont

További szolgáltatások
A további szolgáltatásokat nyújtó praxisok számára a következők érvényesek:

• Méhnyak szűrés – 4 indikátor, 2-11 pont
• Gyermek egészségügyi felügyelet – 1 indikátor, 6 pont
• Anyasági szolgáltatások – 1 indikátor, 6 pont
• Fogamzásgátlás szolgáltatások – 3 indikátor, 3-4 pont

2. Teljesítmény szerinti finanszírozás a brit kórházi ellátásban

Az angliai NHS-ben 2003-ban vezették be a teljesítmény szerinti fizetési rendszert (Payment By Results, PbR). Az Egyesült Királyság másik három országában (Skócia, Wales, Észak-Írország) a kórházi tevékenységet helyi szerződések alapján térítik. A PbR egy esetátalány alapú díjszabási rendszer, melyben a kórházaknak nyújtott térítés közvetlen kapcsolatban áll az ellátott betegek számával és összetételével. A szabályozott országos díjszabás bevezetése fontos változást jelentett az állami egészségügyi ellátó rendszer finanszírozásában. A változások mozgatórugója az volt, hogy ösztönzést nyújtsanak az ellátóknak és ezzel a jobb teljesítményt jutalmazzák. A PbR-t 2002-ben a Reforming NHS Financial Flows minisztériumi dokumentumban fejlették ki részletesen.

A PbR célja, hogy átláthatóvá tegye az NHS pénzügyi folyamait és hogy szabályozott rendszerrel szolgáljon a kórházi trösztök fizetésére. A PbR amellett, hogy jutalmazza a hatékonyságot, támogatja a betegek választási lehetőségét és elősegíti a várakozási idők csökkentésére irányuló tevékenységet. A rendszer biztosítani kívánja az igazságos és következetes kórházi finanszírozást. A PbR-t először az elektív egészségügyi ellátásban vezették be, majd a sürgősségi ellátásban és a járóbeteg ellátásban.

A PbR kidolgozásában számos szakértői csoport vett részt, köztük NHS Trösztök, NHS Alapítványi Trösztök, Alapellátási Trösztök, Stratégiai Egészségügyi Hatóságok, szakmai szervezetek és a független szektor. A díjszabás kidolgozásának célja, hogy biztosítsa a szolgáltatások megfelelő térítését, pénzügyi ösztönzőket teremtsen és támogassa a szélesebb, rendszerszintű reformokat.

Bizonyos szolgáltatások és eljárások ki vannak zárva a PbR köréből, ezek árai helyi megállapodás tárgyát képezik. Ezen szolgáltatások közé tartozik az közösségi ellátás, a kritikus ellátás, a mentális egészségügyi ellátás és a mentőszolgálat. Több költséges gyógyszer, eszköz és eljárás ki lett zárva a díjszabás köréből, mivel költségeik magasabbak az adott díjszabási csoporton belüli gyógyszerekhez képest. Kizárt gyógyszerek pl.: AIDS/HIV, citokin gátló, immun választ befolyásoló, anyagcsere betegségek; kizárt eszközök pl.: aorta sztent, aneurizma tekercs, beültethető defibrillator, inzulin pumpa; kizárt eljárások pl.: medence átalakítás, gyomorgyűrű műtét, gracilis izom transzplantáció, ajak- és szájpadhasadék.

A PbR fizetőegységei a Healthcare Resource Groups (HRG), a klinikailag hasonló kezelések standard csoportjai. A HRG kódok lehetővé teszik a szolgáltatásokon átívelő standardizált árazást. A HRG az amerikai DRG brit megfelelője, és a Health and Social Care Information Centre felügyelete alá tartozó NHS Casemix Service gondozza. Az amerikai DRG-től eltérően a HRG a fekvőbeteg ellátás mellett az egynapos eseteket is magában foglalja. A HRG program segítségével az Egészségügyi Minisztérium az NHS szolgáltatások széles skáláján hozhat létre egy országos árszabást. A HRG csoportokat „casemix”-nek is hívják, mivel az azonos költségű esetek variációinak szisztematikus leírását teszik lehetővé. Ezen eszközök kidolgozásáért és megvalósításáért a Casemix Service felelős.

A HRG-t először 1992-ben a sebészeti ellátásra alkalmazták. Az évek során több módosításon ment át, a legradikálisabb frissítés 2009-ben történt (3,5-ről a 4.0-ás verzióra), amikor a lefedett klinikai területek több mint kétszeresére nőttek. A HRG új változatának célja az volt, hogy a betegúton minden lépést pontosan lehessen rögzíteni – a szolgáltatásba való belépéstől a beavatkozás és a kezelés különböző komponensein át – és valamennyi komponensre ki lehessen dolgozni egy pontos árszabást.

Bár ugyanaz az országos PbR díjszabás érvényes valamennyi ellátóra, függetlenül földrajzi elhelyezkedésüktől, a díjszabást korrigálják annak érdekében, hogy tükrözze a ráfordítások változatosságát (személyzet, terület, épületek). Ehhez a korrekcióhoz a Piaci Erők Tényezője (MFF) módszertanát alkalmazzák. A kórházak személyzetére vonatkozó MFF korrekciók a magánszektor bérein alapulnak, azért hogy a szolgáltatók ne növeljék a személyi kiadásokat a területükön, mesterségesen nagyobb jövedelmeket generálva az MFF következő frissítésekor. Valamennyi ellátó költségeit elosztják az adott ellátó szervezet MFF-jével, hogy kiküszöböljék a helyspecifikus HRG egységár különbségeit. Az egészségügyi minisztérium rendszeresen átdolgozza ezt a korrekciót, hogy valódi költségváltozást jelenítsen meg. A 2010/11-es pénzügyi évben a díjszabásokban 32%-os eltérés volt a kórházak között a legalacsonyabb és a legmagasabb MFF tekintetében.

A PbR szerint az ellátókat az elvégzett tevékenység szerint fizetik egy standard díjszabás létrehozásával, mely független az ellátótól. Az országos tarifa kiszámítása a fekvőbeteg epizódok és az egynapos esetek súlyozott átlagköltségéből történik. Ezek magukba foglalják az összes klinikai költségeket (diagnosztika, monitorozás stb.) és az összes nem klinikai költségeket (tőke, élelmezés, tisztítás stb.). A díjszabás kiszámításához a következőket alkalmazzák:
• előző éves referencia költség adatok, plusz a várható költségemelkedések
• költség standardizálás a Piaci Erők Tényezői által (MFF) a regionális különbségek igazítására
• kórházi tartózkodás megnövelése a Kórházi Epizód Statisztika (HES) alapján
• a díjszabást teljes költségen is számítják a deficitre és a támogatásra való tekintet nélkül
• a nem elektív díjszabás kiszámítása tartalmazza a megfigyelő kórtermek tevékenységének becslését, amely ki van zárva a referencia költségekből. E nélkül az igazítás nélkül a nem elektív díjszabás túlméretezett lenne. (SZL)


Források:
Quality and Outcomes Framework guidance for GMS contract 2011/12
http://bma.org.uk/-/media/Files/PDFs/Practical%20advice%20at%20work/Contracts/gpqofguidancefourthversion2011.pdf
Changes to QOF 2011/12
http://www.nhsemployers.org/PayAndContracts/GeneralMedicalServicesContract/QOF/Pages/ChangestoQOF2011-12.aspx
QOF Database
http://www.gpcontract.co.uk
Guidance to the NHS on payment adjustments for GP contractors
http://www.dh.gov.uk/health/2012/05/qof-payment-adjustments/
Payment by results
http://www.dh.gov.uk/health/category/policy-areas/nhs/resources-for-managers/payment-by-results/
The Casemix Service
http://www.ic.nhs.uk/services/the-casemix-service
Background to Payment by Results (PbR) and Healthcare Resource Group (HRG) development
http://www.ic.nhs.uk/services/the-casemix-service/new-to-this-service/background-to-payment-by-results-pbr-and-healthcare-resource-group-hrg-development
(letöltés dátuma: 2012.06.25.)

Megjelenés dátuma: 2012-06-27 10:43:51