HealthOnline cikkek

Ország:

Témakör: Egészségügyi rendszerek jellemzői

A francia egészségügyi rendszer átalakítása és a betegútszervezés

Tanulmány a 2009. július 21-én elfogadott, „A kórház, a betegek, az egészség és a térségek” törvény által meghatározott reform és a betegút szervezés kapcsolatáról

A 2009. július 21-én elfogadott, „A kórház, a betegek, az egészség és a térségek” névre hallgató törvény (loi portant réforme sur l’Hôpital, les patients, la santé et les territoires – HPST) régóta nem látott mélységű változásokat eredményezett a francia egészségügyben. A törvény, címének megfelelően, négy fejezetből áll, melyek rendre a kórházak igazgatási szerkezetének reformját, az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés javítását, a közegészségügy és az egészségnevelés előmozdítását, illetve az ellátók térségi koordinációját szabályozzák.

A kapcsolt fájlban található tanulmány az említett reformot a betegút-szervezés szempontjából vizsgálja. A betegút-szervezés beleilleszkedik egy tágabb környezetbe, melyet egy részről a betegeknek az egészügyi rendszerben adminisztratív eszközökkel való irányítása (1. rész), más részről a kínálat tudatos megszervezésén alapuló vezetése (2. rész) jelent. Míg a szűk értelemben vett betegút-szervezés egy-egy ellátás minőségének javítására fókuszál, ezen intézkedések célja egyúttal az egészségügyi rendszer kapacitásainak hatékonyabb kiaknázása, illetve az ellátás minőségének javítása is. A 2009-es reform, mely egy legalább két évtizedes folyamat meghatározó állomása, főképp ebben a tekintetben hozott jelentős újdonságokat Franciaországban. Megjegyezhető, hogy a jelenleg zajló magyarországi átalakítás is ezt az értelmezést teszi magáévá, amikor betegutakról beszél.

A betegutak adminisztratív koordinációja, a beutalási rendek megszervezése Franciaországban hangsúlyosan konfliktusba kerül az orvosválasztás szabadságának történelmileg beágyazott alapelvével. Ezért az orvosok szakszervezetei sokáig semmilyen megkötést nem fogadtak el, és a végül 2004-ben bevezetett rendszer is csak a lehetőségét teremti meg a koordinációnak. Az akkori reform lényege az volt, hogy minden biztosítottnak ki kell választania és be kell jelentenie egy kezelőorvost, aki a továbbiakban a rendszerbe való belépésének első állomása lesz. Aki nem jelöl ki ilyen orvost, vagy nem konzultál vele, mielőtt más szakemberhez fordul, csökkentett társadalombiztosítási térítést kap. Ugyanakkor a kezelőorvos számára nincs előírva beutalási rend, és a beteg is szabadon dönthet, hogy elfogadja-e a további betegútra vonatkozó ajánlását, vagy máshoz fordul.

Ezen feltételek között kiemelt jelentőséget kap a kínálatszervezés. Ebben egy legalább két évtizedes folyamat meghatározó pontjához érkezett a rendszer a 2009. évi reformmal. Ami a járóbeteg-ellátást illeti, ezt szinte teljes egészében vállalkozó házi- és szakorvosok látják el. Esetükben először is a földrajzi eloszlás okoz problémát, egyes területeken ugyanis nagyon magas az orvosok száma, míg más körzetek hiánnyal küszködnek. Emiatt a társadalombiztosító különféle prémiumokkal és beruházási támogatással igyekszik ösztönözni az orvosokkal gyengén ellátott körzetekben való letelepedést.

A másik fő célkitűzés a vállalkozó orvosoknak egymással, illetve a közelükben lévő kórházakkal történő szervezett együttműködésének előmozdítása. Ennek keretéül 2009 óta számos jogi forma szolgál. Az egészségházak a közösen praktizáló vállalkozó orvosokat fogják össze, az egészségközpontok ellenben fizetett házi- és szakorvosokkal rendelkeznek, akik általában egy-egy kórház vagy önkormányzat alkalmazásában állnak. Ezen szervezetek és a független vállalkozó orvosok, valamint a kórházak, lazább együttműködési formákat: pólusokat vagy hálózatokat hozhatnak létre. E kooperációs formák részét képezik a regionális betegellátási tervnek (SROS), és ennek jegyében a 2010-től működő Regionális Egészségügyi Hatóságok társadalombiztosítási plusz-finanszírozással ösztönzik a tervbe illeszkedő szervezetek létrejöttét. Az így kialakított földrajzi kínálat-hálótól azt várják, hogy orientálja a betegeket a rendszerben még akkor is, ha választásuk egyébként teljesen szabad.

A fekvőbeteg-ellátásban hasonlóan kiemelt szerepet kap a kooperáció. A reform előkészítése során felmerült, hogy a Regionális Egészségügyi Hatóságok által a régiókon belül kijelölt egészségügyi térségekben az állami kórházakat közös menedzsment és felügyelőbizottság irányítása alatt kötelezően össze kéne vonni, és minden ilyen egységet kétszintű progresszív ellátó-intézménnyé alakítani, kiegészítve egy harmadik, regionális progresszivitási szinttel. A kötelező integrációra végül nem került sor, de az állami intézményeknek önkéntesen lehetőségük van térségi kórházközösségek létrehozatalára, amelynek keretében a tagkórházak képviselői bekerülnek az anyakórház igazgatási szerveibe, és a Regionális Egészségügyi Hatósággal kötött ellátási-finanszírozási szerződés adott esetben közösen alakítható ki.

A kórházak közötti másik együttműködési forma az együttműködési csoportosulás. Ez a forma már a reform előtt is létezett, de utóbbi következtében jelentősen elmélyült. Ebben állami, non-profit magán és for-profit kórházak, önkéntes alapon, egyaránt részt vehetnek. Önálló jogi személyiséget alkot, és a gyógyító illetve támogató tevékenységek nagy részét integrálhatja, de, a kórházközösségtől eltérően, jogilag elkülönül az őt létrehozó szervezetektől. E két fenti együttműködési forma a területi progresszivitás erősítését, illetve az ellátórendszer párhuzamosságainak csökkentését célozza.

A reform további fő újításai közé tartozik a Regionális Egészségügyi Hatóságok felállítása, melyek egyesítik az állam és a társadalombiztosító szinte valamennyi egészségügyi kompetenciáját a régióban, illetve koordinálják a mediko-szociális ellátást is. Elsődleges feladatuk a SROS kialakítása és nyomon követése, és annak megfelelő ellátási-finanszírozási szerződések megkötése a járó- és fekvőbeteg-ellátókkal. Feladatuk során a betegutak hatékony szervezése az egyik fő irányító szempont.

Betegút alatt szűk értelemben az EPA (European Pathway Association) definíciójában meghatározott folyamatot értjük: „komplex eljárás, amely egy jól körülhatárolt beteg-csoport jól körülhatárolt időben történő ellátási folyamatának kölcsönös döntéshozatalon alapuló megszervezésére irányul”. Ebben az értelemben a betegút-szervezés egy-egy konkrét betegség ellátásának megszervezésére irányuló, jellemzően projektszerű feladatot jelent. Ilyen értelemben tárgyaljuk a betegút fogalmát a tanulmány 3. részében.

A francia terminológiában megkülönböztetik a betegút fogalomkörén belül a parcours de santé és a parcours de soins fogalmakat. Előbbit az „út az egészségügyben”, utóbbit a „terápiás út” kifejezéssel közelíthetjük. A parcours de santé értelemben felfogott betegút a különböző ellátók tartós területi kooperációján alapszik, mindenekelőtt az alapellátás, a kórházi ellátás, a rehabilitáció és a mediko-szociális rendszer közötti kapcsolatok erősítésével. A tanulmányban bemutatott, a Regionális Egészségügyi Hatóságok által alkalmazott betegút-szervezési modell az idős krónikus betegek ellátására összpontosít, és négy fő fázisból áll.
Először fel kell mérni egy jól kiválasztott és körülhatárolt földrajzi területen a célcsoportba tartozó lakosság méretét, gazdasági és társadalmi körülményeit, illetve egészségi állapotát. Ezután el kell készíteni a meglévő ellátórendszer részletes kapacitás-térképét, beleértve a magánszolgáltatókat és vállalkozó házi- illetve szakorvosat is. A következő lépésben a Balance of Care módszernek megfelelően össze kell hasonlítani a meglévő betegutakat a kívánatosakkal, és a változtatásra részletes akcióterveket kell kidolgozni.

Az akciótervek pl. a sürgősségi helyett a programozott kórházi felvételek elősegítésére, az elbocsátások szervezésére, a rehabilitáció, az egynapos ellátás vagy az otthoni nővérszolgálatok erősítésére, stb. irányulhatnak. A projekt kidolgozásában és végrehajtásában, az egészségügyi hatóság összehangoló szerep mellett, valamennyi érintett részt vesz.

A parcours de soins értelemben felfogott betegút inkább az ellátási protokollok kiterjesztéseként fogható fel több közreműködőre. Az Egészségügyi Főhatóság (HAS) jelenleg is dolgozik egyes kiemelt betegségek esetében ilyen betegúti ajánlásokon, amelyekből ezidáig négy db készült el. Ezek pontos diagnózisra szólnak, és meghatározzák az ellátás potenciális szereplőit, teendőikkel együtt.

A 2009-es reform eredményei a korábbinál jóval kedvezőbb helyzetet teremtenek a betegút-szervezés számára, a konkrét eredményekről azonban, a hosszabb távú tapasztalatok fényében, három-öt év távlatában lehet majd beszámolni.(Babarczy Balázs)

Megjelenés dátuma: 2012-07-31 14:30:17