HealthOnline cikkek

Ország:

Témakör: Egészségpolitika

Költségkímélő stratégiák Franciaországban

Franciaország egészségügyi ellátása viszonylag költséges a nemzetközi standardokhoz viszonyítva, és a növekvő költségek mellett problémát jelent a kiadáscélok betartása.

A francia egészségügyi rendszer sokrétűségét jellemzi, hogy egyaránt foglalkoztat az állami és a magánszférához tartozó szolgáltatókat és biztosítókat. Az állami egészségbiztosítás kötelező jellegű és szinte a teljes lakosságot lefedi, e mellett a magánbiztosítás igénybevétele önkéntes alapon történik. Ambuláns ellátást főként magánszolgáltatók nyújtanak, a kórházi ágyak viszont többnyire állami tulajdonban vannak vagy a non-profit magán szférához tartoznak.

Az állami egészségbiztosítás (SHI) által nyújtott szolgáltatás-csomag a szolgáltatások széles körét tartalmazza, és 15-től 80 százalékig terjedő fedezetet nyújt a szolgáltatásoktól függően, így 15 százalékos arányban a legkevésbé hatékony eljárásokra, illetve 80 százalékban a kórházi kiadásokra. A krónikus betegek és az ötödik hónapon túl lévő terhes anyák mentesülnek a fizetési hozzájárulás (co-payment) alól.

Az SHI finanszírozása főként a munkáltatók és munkavállalók jövedelemarányos hozzájárulásaiból történik. 1998 óta, a munkavállalók béralapú hozzájárulásait a bruttó jövedelmen alapuló „általános társadalmi hozzájárulás”váltotta fel, és ez is a pénzügyi háttér kibővítésére tett erőfeszítéseket tükrözte. Az olyan speciális adók, mint a gyógyszerészeti társaságok forgalmi adója, az SHI finanszírozásának 13 százalékát teszik ki.

Az önkéntes egészségbiztosítás (VHI) visszatérítést nyújt a co-payment-re, és fedezi az állami biztosítás által kevésbé lefedett költségeket. A lakosság 88 százaléka által igényelt kiegészítő fedezet az egészségügyi összkiadás 13,4 százalékát teszi ki. 2000 óta létezik egy, az állam által nyújtott önkéntesen igényelhető kiegészítő biztosítás is, mely az anyagi nehézséggel küzdő állampolgárok számára jelent segítséget. Ez a biztosítás jelenleg a lakosság hét százaléka számára teszi könnyebben elérhetővé az egészségügyi szolgáltatásokat.

Az egészségügyi szolgáltatók díjazása vagy az SHI-n keresztül történik vagy a részben vagy teljes egészében visszatérített közvetlen kifizetések által.

Az államilag szabályozott díjtételek mértéke a szolgáltatók és az SHI és/vagy az Egészségügyi Minisztérium között zajló tárgyalásokon dől el. Alapellátást főként a járóbeteg-ellátás keretei között önálló vállalkozóként dolgozó orvosok nyújtanak, szakellátásra ambuláns és kórházi környezetben egyaránt sor kerül.

Nincs az egészségügyi ellátás egészét átfogó vagy szektorokra lebontott formális erőforrás-allokáció. A legfőbb ilyen allokációs mechanizmus az Egészségbiztosítás Kiadásaira vonatkozó Országos Célkitűzés (ONDAM), amely költségvetési küszöbértéket határoz meg az SHI kiadásaira, és ezzel egyaránt meghatározza az SHI átfogó kiadásainak szintjét, illetve ennek hat alszektorra ( privát praxis keretében nyújtott szolgáltatások, a DRG-csoportok alapján finanszírozott kórházi ellátás, egyéb kórházak által nyújtott ellátás, az idősek egészségügyi és szociális ellátása, a fogyatékossággal élők ellátása, egyéb ellátás-típusok) való lebontását.

1998 és 2010 között egyszer sem sikerült teljesíteni az ONDAM-ot, viszont 2003 óta csökkent az ONDAM túllépésének mértéke, jelezve az erőforrás-allokáció hatékonyságának növekedését.

Költségkímélő stratégiák

Költségkímélő intézkedésekre több megközelítésben került sor az országban:
- az 1970-es évek vége óta történtek a szolgáltatói díjtételekre, az ellátás volumenére és az SHI kiadásainak csökkentésére összpontosuló költségkímélő intézkedések, melyek valójában nem voltak kellőképpen hatékonyak,
- a továbbiakban az orvosi praxisok gyakorlatának eltéréseiből adódó költség- és minőségi vonatkozások által felvetett problémák (pl. az indokolatlanul magas antibiotikum-rendelés)
”orvosi alapú költségvisszafogó stratégia” kialakítására vezetett. Ezek az intézkedések a praxisok eltéréseiből adódó pénzügyi veszteségek és az ellátás hozzáférhetőségében jelentkező aránytalanságok csökkentésével próbáltak javulást elérni az orvosi gyakorlatban. A minőségfejlesztés legfőbb eszközeiként az orvosok egész életen át tartó továbbképzését, a praktizálást segítő országos irányelvek kidolgozását és a jó gyakorlat követése iránti elkötelezettségnek az SHI-vel kötött megállapodásokban való rögzítését tekintették. A költségkímélő intézkedések meghozatala azonban bizalmatlanságot szült, és e miatt az orvosok elutasították az SHI és a kormány minden javaslatát,
- 2009-ben került sor a praxisok minőségfejlesztését ösztönző egyéni szerződések (CAPI) bevezetésére, és ezzel teljesítmény szerinti díjazás indult el az alapellátás hatékonyságának növelésére. Az új ösztönzők nem változtattak a szolgáltatások szerinti díjazás módszerén, viszont a háziorvosok (GP) jövedelmének öt százalékát helyezték kilátásba a hatékonyabb ellátásért: pl. a felírt generikumok arányának növelésére és az alacsony költségkihatású sztatinok alkalmazására vonatkozó célkitűzések a figyelem középpontjába kerültek . Az intézkedés sikeres fogadtatása nyomán, az ösztönzőket az orvosok és az SHI közötti kollektív megállapodásba is bevezették, és a szakorvosok számára is elérhetővé tették. A minőségfejlesztéssel kapcsolatos intézkedések azonban kiterjesztésük ellenére is az orvosi praxisok tevékenységének csak kis részét fogják át, és a gyógyszerrendelés általános gyakorlatának javítása továbbra is napirenden van.

Bár a betegek szemszögéből a szabad orvosválasztás, az ellátáshoz való könnyű hozzáférés és a szolgáltatási csomag szolgáltatásainak széles skálája a minőség kulcsfontosságú tényezője, megszorító intézkedések ezek vonatkozásában is születtek. 2004-ben hozták be a kötelező orvosválasztást, melynek figyelmen kívül hagyása az egészségügyi szolgáltatás SHI-fedezetének 70 százalékról 30 százalékra való csökkenését vonja maga után, illetve azoknak, akik nem választottak háziorvost, nem a választott szakembert, hanem más háziorvost keresnek fel, vagy a háziorvos beutalója nélkül fordulnak szakorvoshoz, a hivatalos díjszabás mellett, ennek további 19,1 százaléka is felszámítható.

Az egészségügyi szakemberek szemszögéből tekintve a finanszírozást, az orvosok nem kapnak a betegek száma szerinti díjazást, kivéve az SHI által nyilvántartott krónikus betegek után évente járó 40 euró/főt, amennyiben tervet készítenek a beteg által követendő koordinált betegúthoz. Az ösztönzők hatékonyságának megőrzéséhez, a VHI szolgáltatók adócsökkentésben részesülnek a külön felszámított díjtételeket nem tartalmazó szerződésekért.

2010-ig, a francia lakosság 80 százaléka választott már orvost, 99 százalékban háziorvost, de ennek anyagi előnyeit részben ellensúlyozták az orvosoknak nyújtott kiegészítő díjazások.

Az utóbbi időben, a francia egészségügyi rendszer fokozott szelekciót alkalmaz támogatásaiban. Néhány szolgáltatás levétele a pozitív listáról már elfogadott gyakorlat, és ez különösen a gyógyszerekre és az új termékekre érvényes. 2003-2005 között az Egészségügyi Minisztérium több száz gyógyszert, melyeknek a hatékonyságát nem látták bizonyítottnak, vett le a pozitív listáról. Ugyanakkor a költségvisszafogásnak ez hosszú és lassú módszere maradt.

Új kihívások

A már három évtizede tartó költségmegszorítások ellenére, az SHI által felhalmozott adósság becslések szerint közel 160 milliárd eurót tett ki 2011-ben. Nincs a szolgáltatások volumenére vonatkozó a priori kontroll, bár intézkedések születtek az ONDAM megszorítására.
Először egy Veszélyre figyelmeztető Bizottságot állítottak fel 2004-ben, a második lépés pedig egy pénzügyi mentési terv elkészítésére adott ki felhatalmazást az Egészségügyi Minisztériumon belül, a Társadalombiztosítás Főigazgatójának az SHI kiadások terén jelentkező túlköltekezés 0,75 százalékos meghaladása esetén (ami 2010-ben 1,22 milliárd eurónak felelt meg) vagy az év során hozandó korrekciós intézkedésekre adott ki engedélyt. Ezek az intézkedések az Egészségügyi Minisztérium által meghatározott kórházi tarifák csökkenését vagy a speciális pénzalapoknak és az egészségügyi és szociális szektornak nyújtott költségvetési allokációk befagyasztását vonhatják maguk után.

Az intézkedések alig érintették a privát szektor által nyújtott szolgáltatásokat és felírt gyógyszereket, bár 2010 előtt ezen a területen jelentkezett leginkább túlköltekezés.

A francia egészségügyi rendszer egyik fontos jellemzője az önálló vállalkozóként dolgozó szakemberek szolgáltatásonkénti díjazása, és ez képezi az alapját a szolgáltatók által indukált keresletnek. Az egészségügyi ellátás és finanszírozás átalakítását különösen a magán praxisok viszonylatában kell fontolóra venni. A praxisok teljesítmény szerinti fizetését tartalmazó szerződések tekinthetőek a szolgáltatásonkénti díjazás átalakítására tett első lépésnek, de a magánszektor kiadásainak visszafogása továbbra is rendkívül nagy kihívást jelent. (ZLL)

Forrás:
CHEVREUL,K. – DURAND-ZALESKI,I.: Cost containment in France: Assessment of current policy initiatives. Eurohealth, 2012,18,2,29-32.
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/169531/Eurohealth-Vol-18-No-2.pdf
(Letöltés dátuma: 2012.09.26.)

Megjelenés dátuma: 2012-10-01 15:43:13