HealthOnline cikkek

Ország:

Témakör: Egészségügyi reformok

Pénzügyi mentőterv az egészségügyi rendszer hatékonyabbá tételéhez Portugáliában

A Portugália számára készített pénzügyi mentőterv előírásai alapján, az ország vezetése az utóbbi időben költségmegszorító intézkedéseket hoz hatékonyságot fokozó egészségügyi stratégiái kiegészítéseként.

Portugália pénzügyi mentőprogramjának gyakorlatba való átültetése már több mint 15 hónapja tart az erről szóló Egyetértési Megállapodás (MoU), 2011. május 17-én történt aláírása óta. A MoU speciális időkeretet határozott meg az egyes intézkedések megvalósítására az alábbiak szerint:

Gyógyszeripar

A MoU konkrét kiadáscélokat határozott meg a gyógyszerekre fordítandó állami kiadásokra. A 2012-es évben előreláthatólag sikerül tartani az előírt célt, mivel a portugál kormány megállapodást kötött az ország gyógyszercégeit átfogó szervezettel arra, hogy ha a kiadások meghaladják a tervezettet, a gyógyszeripar fizeti vissza a túlköltekezett összeget. Megtörtént számos szabályozás korrigálása is, beleértve a gyógyászati termékek nagykereskedelmi forgalmazását és a gyógyszertári díjtételeket, és bevezették a nemzetközi referencia árszabályozást. Így ezen a területen sikerült teljesíteni a MoU előírásait.

A felhasználói díjak

A MoU a felhasználói díjak növelését írta elő, de azzal a kitétellel, hogy az alapellátásban alkalmazott tarifáknak alacsonyabbaknak kell lenniük, mint a kórházi ellátásért felszámított díjaknak, ugyanakkor a mentességi körök áttekintését is indokoltnak tartotta. Mindkét intézkedésre a MoU által előírt határidőn belül került sor.

Bár a betegeknek felszámított díjtételek értéke közel megkétszereződött, mentességben jelenleg a lakosság potenciálisan nagyobb hányada részesül (kormányzati becslések szerint a lakosság mintegy 70 százaléka)

A felhasználói díjak emelkedésének hatását bizonyos fokig a sürgősségi és az alapellátás szolgáltatásainak csökkenő igénybevétele jelzi.

Gyógyszerrendelés

A gyógyszerrendeléssel kapcsolatban két cselekvési tervben előírt MoU stratégiák – a gyógyszert rendelő orvos számára a volumen és érték viszonylatában hozott egyéni döntésekről visszacsatolást nyújtó monitorozó rendszer és a javasolt gyógyszerrendelési módozatok meghatározása – bevezetésére már előzetesen sor került. Idetartozik a klinikai irányelvek megfogalmazása, a hatóanyag alapú (INN) gyógyszerrendelés bevezetése és a generikumok rendelését támogató környezet.

Portugália Egészségügyi Főigazgatósága és a Portugál Orvostársaság közösen dolgoz ki irányelveket a gyógyszerrendelésre. 2012 márciusában a nemzetközi szabadnéven történő (INN) hatóanyag alapú gyógyszerrendelést előíró törvény lépett érvénybe az országban, de bizonyos esetekben engedélyezett az ettől való eltérés is. Egyrészt a kötelezővé tett hatóanyag alapú gyógyszerrendelés mellett, az orvosok feltüntethetnek egy márkanéven szereplő gyógyszert is. Az ilyen esetekben, a betegek választhatnak az originális és az ezt helyettesítő készítmény között. Olyankor, ha az orvos meg is indokolja az originális szer választásának szükségességét, a betegek nem választhatnak mást e helyett. A gyógyszertárban a betegeket tájékoztatni kell a rendelkezésre álló generikumokról, és a gyógyszertáraknak az öt legolcsóbb készítmény közül hármat tartaniuk kell.

Adórendszer

Nemzetközi összehasonlításban, a portugál adórendszer viszonylag nagyvonalúan kezelte a privát egészségügyi kiadásokat, és az ilyen jellegű dokumentált kiadásokra 30 százalékos költségvetési hitelt engedélyezett, ami lényegében adócsökkentéshez vezetett a közvetlen kifizetések, a betegek által fizetendő hozzájárulások (co-payments) és az Országos Egészségügyi Szolgálat (NHS) által nyújtott szolgáltatások felhasználói díjai viszonylatában. Ezzel az adórendszerben jelentkező sajátossággal kapcsolatban már hosszú idő óta méltányossági aggályok merültek fel a költségvetési hitel regresszív jellege miatt.

Bár az adóráták progresszíven emelkednek, az alacsony jövedelmű állampolgárok mentesülnek az adózás alól, így nem részesülnek költségvetési hitelben, és ennek hiánya az informális szolgáltatások térhódításához vezet.

A MoU a magán egészségügyi kiadásokra nyújtott költségvetési hitel kétharmad részben való csökkentését írta elő, így a 2012-es állami költségvetés 30 százalékról tíz százalékra csökkentette a privát összkiadáshoz nyújtott költségvetési hitelt, és fiskális hasznot nem engedélyezett a két legmagasabb jövedelmi kategóriában. Ezzel a portugál jogalkotás meg is haladta a MoU által indítványozott intézkedéseket.

Az egészségügyi szakemberek és a humán tőke

Az országban vannak szakember-hiánnyal küzdő területek, bár az orvosok összlétszáma nem alacsony, van, ahol szakember-többlet is jelentkezik, így például a nagyvárosokban, és a földrajzi területeken kívül a szakterületekre szintén jellemző ez az egyenetlenség. Különösen az általános orvosi gyakorlat küzd orvoshiánnyal, a nyugdíjba vonuló orvosok utánpótlása nem megoldott, bár már történtek kísérletek arra, hogy több gyakorló orvost készítsenek fel a házi orvosi ellátásra.

A MoU az egészségügyi szakemberek egyenletesebb földrajzi eloszlását, rugalmasabb munkaidőt és a túlórák csökkentését tűzte ki célul, ehhez a portugál kormány új rezidensi posztok és munkahelyek teremtését kezdeményezte. Bár a MoU által javasolt humánpolitikai megoldások nem valósultak meg teljes mértékben, de a MoU más megoldásokat is elfogad az állami egészségügyi ellátás humán erőforrással való hatékony ellátásához.

Az állami és a magánszektor kapcsolódása

A portugál Egészségügyi Szolgálat (NHS) tevékenysége állami egészségügyi ellátáson alapul. Számos egészségügyi intézmény a kormány közvetlen irányítása alatt áll, ugyanakkor több területen pl. képalkotó eljárások, laboratóriumi tesztek esetén, az NHS a magán szektortól is vásárol szolgáltatásokat. Az előző kormányok már régebben is fordultak a magán szektorhoz az állami-magán partnerség (PPP) keretében történő kórházépítéshez. A MoU az állami és a magánszektor kapcsolódását tekintve, a magánszolgáltatók közötti verseny fokozása révén látja elérhetőnek az NHS kiadások csökkentését, és szükségesnek tartja a PPP szerződések szigorúbb ellenőrzését.
Az NHS árcsökkentést írt elő a magán szolgáltatók által nyújtott néhány szolgáltatásra, és az egészségügyi szolgáltatók közötti versenyt előidéző tervet készített a beszerzési folyamatokra. A közbeszerzés a Megosztott Egészségügyi Szolgáltatásokat felügyelő Minisztérium hatáskörébe tartozik.
A MoU által szükségesnek tartott intézkedések többsége már megvalósult, de néhány ponton még további átgondolást igényel.

A portugál NHS irányítása

A MoU által különös figyelemmel kísért terület a portugál NHS irányítása. Az ezzel kapcsolatos tevékenységek közé tartozik a stratégiai terv kialakítása, a kórházak teljesítmény szerinti értékelése és a kórházi hálózat átalakítása. Az állami szolgáltatók, az évek során jelentős mértékben halmoztak fel hátralékokat és a beszállítóknak megtérítendő rejtett adósságokat. Ezeknek a hátralékoknak az összege 2011-ben elérte a 3,1 milliárd eurót, ami az NHS 2012-es teljes költségvetésének (7,5 milliárd eurónak) közel 40 százalékát tette ki.
Ennek ismeretében a MoU kettős célt állított fel: a hátralékok rendezése és a probléma megismétlődésének megakadályozása.

Az első cél elérése érdekében, a kormány egy, a társadalombiztosítás számára 2011-ben teljesített transzfer pénzalapjait használja fel, és tárgyalásokat folytat az adósságrendezésről. A gyógyszeripar mint az NHS legnagyobb hitelezője számára törlesztendő adósságállomány 60 százalékának visszafizetése 2012 végéig történik meg, a fennmaradó hányad törlesztésére a következő években kerül sor. Így ezen a területen a MoU által javasolt intézkedésekre vagy később kerül sor, vagy már folyamatban vannak.

Kórházak

A kórházakkal szemben támasztott követelmény, hogy két év alatt (2011-ben és 2012-ben) a bérbefagyasztásokon és csökkentéseken kívül 200 millió eurós költségmegtakarítást érjenek el, ennek módja viszont az Egészségügyi Minisztérium és a kórházak közötti egyeztetéseken dől el.

Alapellátás

Az alapellátás számára a MoU konkrétabb feladatokat irányzott elő, mint az egyébként különös figyelemmel kísért kórházi szektor számára. Az ajánlások között szerepel az alapellátás és a háziorvosok szerepének megerősítése és a háziorvosi ellátást nyújtó rendelők számának növelése. Ehhez kisebb, több szakterület szakembereit átfogó csoportok felállítása és rugalmasabb szervezés szükséges. Az ilyen szakember-csoportok tevékenységének honorálásába a teljesítmény tényezőt is beépítik, bár jövedelmük többségében fix-fizetésen és a betegszám szerinti díjazáson alapul. Háziorvosi rendelők kialakítására már 2005-ben tettek lépéseket, de ezek nagyobb számban való megjelenése még várat magára, egyrészt a teljesítmény alapú díjazásra szolgáló pénzalapok hiánya, másrészt az önkéntes alapon szerveződő csoportpraxisok szervezési problémái miatt.
Így ezen a téren komoly lemaradás van a MoU által előírt követelményektől.

Az állami egészségügyi ellátás alrendszerei

Az NHS 1979 óta tartó fennállása révén nyújtott fedezet mellett, a közalkalmazottak az egészségügyi ellátás alrendszereinek fedezetét is élvezik, és az állami szektoron belül központi és helyi szinten működő, különböző tevékenységi szektorokra tagozódó egészségbiztosítási rendszerek nyújtanak számukra biztosítást. Ezek a biztosítási rendszerek kisebb részben munkabéren alapuló biztosítási járulékokon, nagyobb részben pedig munkáltatói hozzájárulásokon alapulnak, melyeket az állami költségvetés utal át a biztosítóknak. A MoU ennek a kettős biztosítási rendszernek az átalakítására tett javaslatot.

A MoU 2016-ig tartó átmeneti időszakot jelölt ki az egészségügyi alrendszerek, különösen a közalkalmazottak többségének fedezet nyújtó ADSE-biztosító, önállósodásához. Az állami kifizetések 30 százalékos csökkentése az előirányzat 2012-re. A rendvédelmi szervek egészségügyi ellátása és egészségbiztosítása – speciális jellegét tekintve – külön megoldásra vár.

Az állami egészségügyi ellátás alrendszereinek átalakításáról folyó tárgyalások összegzéseként 2012 nyarára kellett tervet készíteni, de egyelőre még nem ismert, hogy a különböző megoldások – az alrendszerek teljes felszámolása, a magánbiztosítás valamilyen típusára való átállás a kiadások biztosítási járulékokból történő fedezése mellett, az alrendszer különválásáról szóló megállapodás, miszerint az NHS a biztosítottak száma szerint nyújtana anyagi támogatást az alrendszer által biztosított fedezethez – közül a továbbiakban melyik megvalósítására kerül sor.

Az egészségügyi alrendszerek az eddigi tapasztalatok szerint könnyebben elérhetővé tették az orvosi és a szakorvosi ellátást, ez utóbbi háziorvosi beutaló nélkül is igénybe vehető Portugáliában. A legfőbb állami egészségügyi alrendszer, az ADSE egészségügyi szolgáltatásvásárlói tevékenysége egyre hatékonyabbá vált az utóbbi időben, és az eredményességre vezető gyakorlat a további tevékenységhez is hasznos útmutatóul szolgálhat.

A MoU számos sürgősen végrehajtandó intézkedést szükségessé tevő javaslatot tett a portugál egészségügy hatékonyságának növeléséhez. Jogszabály-változtatásra gyorsan sor került, de a stratégiai dokumentumok – különösen az NHS irányításával kapcsolatos hosszú távú feladatok – előkészítése a vártnál hosszabb időt vesz igénybe. (ZLL)

Forrás:
BARROS,P.P.: Portugal’s Health Policy under a Financial Rescue Plan. Eurohealth, 2012,18,3, 10-13.
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0017/174410/EuroHealth-v18-n3.pdf
(Letöltés dátuma: 2012.10.01.)

Megjelenés dátuma: 2012-10-04 12:07:18