HealthOnline cikkek

Ország:

Témakör: Forrásgyűjtés és szolgáltatáskatalógus

A német beteg- és ápolásbiztosítás alakulása 2013-tól

Németországban heves vitákat követően 2013-tól eltörölték a vizitdíjat és számos módosítás lépett életbe az ápolásbiztosítás terén. Kiemelt figyelmet kap például a krónikus ellátást igénylők, köztük a demens betegek lakóhelyi gondozásának támogatása, nőtt az egyes ápolási szintek szerint járó juttatások mértéke és előtérbe került az önszerveződő, ambuláns formában ápolási tevékenységet végző lakóközösségek támogatása.

A német egészségbiztosítási rendszerben 2013-tól eltörölték a 2004-ben bevezetett negyedévente térítendő 10 eurós vizitdíjat. A kötelező betegbiztosításban azok a munkavállalók vesznek részt, akik bruttó jövedelme nem éri el a 4350 euró/hó szintet (2012: 4237 euró). Az ennél magasabb jövedelemmel rendelkező kötelező betegbiztosítottaknak lehetőségük van a magánbiztosításba való átlépésre. Az előírtnál magasabb jövedelemmel rendelkező pályakezdők szabadon dönthetnek, hogy a kötelező biztosítással vagy a magánbiztosítással szerződnek. Az egészség- és ápolásbiztosítás terén a járulék megállapításának jövedelmi határa 3937 euró/hó-ra növekedett (2012:3825).

Az önrészfizetés határa 2013-ban az éves bruttó jövedelem 2 százaléka maradt, a krónikus betegek esetében az önrészfizetés éves határa szintén változatlanul 1 százalék. Gyógyszerek, kötszerek és gyógyászati segédeszközök esetén a lakosság által fizetendő önrész mértéke nem változott, azaz 10 százalék és továbbra is érvényes, hogy minimum 5, maximum 10 eurót tesz ki. Egyes krónikus betegek esetében 2013-tól egyszerűsödött az mentesség igénybe vételének rendszere. Azon krónikus betegek (súlyos krónikus betegségben szenvedők, illetve dializált betegek) esetében, akik egészségi státuszában betegségükből kifolyólag javulás nem várható, a kedvezmény igénybe vételéhez szükséges évenkénti igazolás beszerzésétől eltekintenek. A krónikus beteg kapcsán érdemes megemlíteni azt a 2008-tól érvényben lévő szabályozást, mely szerint azok a német biztosítottak, akik az érvényben lévő előírások szerinti rákmegelőző tanácsadáson és esetleges vizsgálaton nem vesznek részt a jogosultság elérését követő két éven belül (nők 20 éves és férfiak 45 éves kortól), később kialakuló krónikus betegségük esetén nem élhetnek az egy százalékos önrészfizetési kedvezménnyel. Nem vonatkozik ez a szabályozás a súlyos krónikus betegekre, a II./III. ápolási kategóriába tartozókra, illetve pszichés betegekre.

A krónikus betegek szociális ellátásba átnyúló ápolását ötödik pillérként az ápolásbiztosítás fedezi. A német rendszerben ápolásbiztosítás megkötése a kötelező és a magán egészségbiztosítással rendelkező biztosítottak részére is kötelező jellegű. A kötelező ápolásbiztosítás teljes lakosságra vonatkozó kiterjesztésének célja a szociális ellátást nyújtó helyi önkormányzatok, idősek otthonaiban ápolási szolgáltatást igénybe vevő önálló személyek vagy családok terheinek csökkentése volt.
A német rendszer három ápolási szintet különböztet meg, rászorultság esetén a támogatás szintenként eltérő. Az első ápolási szinthez tartoznak azok a személyek, akik a napi testápolás, táplálkozás és mobilitás esetén legalább egyszer (napi átlag legalább 3 óra) segítségre szorulnak. A második szinthez azok az ápolásra szoruló súlyos krónikus betegek tartoznak, akik naponta legalább három különböző napszakban (napi átlag legalább 3 óra) igényelnek betegségük miatt segítséget, illetve a harmadik ápolási szinthez azok az ápolásra szoruló legsúlyosabb krónikus beteg tartoznak, akik a nap 24 órájában (napi átlag legalább 5 óra) segítségre szorulnak.

2013-tól az ápolásbiztosítási járulék 1,95 százalékról 2,05 százalékra (egyedülállók esetén 2,3 százalékra) nőtt. Kiemelt figyelmet kap a hosszú távú ellátást igénylők, köztük a demens betegek lakóhelyi (hozzátartozók és lakóközösségek által nyújtott) gondozásának támogatása és nőtt az egyes ápolási szintek szerinti támogatás mértéke. A támogatás hozzátartozó által végzett otthoni ápolás esetén főként ápolási díj térítését jelenti; professzionális ambuláns vagy fekvőbeteg ápolás igénybe vétele esetén az ápolási költségek egy részének átvállalását (beleértve a rehabilitációs költségeket, lakókörnyezet átalakítását célzó intézkedéseket), ami azonban nem fedi le a teljes ellátást, hanem maximálisan térített összegek kerülnek meghatározásra.

A nyújtott havi professzionális ambuláns otthonápolási szolgáltatások természetbeni támogatása 2013-tól az első ápolási szinten 450 eurót, a második szinten 1100 eurót, a harmadik szinten 1550 eurót (a nappali és éjszakai ápolás költségei megegyeznek) tesz ki. A természetbeni juttatás rendkívül magas ápolási szükséglet esetén 1918 eurót is elérhet.

A hozzátartozó által végzett ápolás díja az első ápolási szinten 235 euró, a második szinten 440 euró, a harmadik szinten 700 euró. Automatikusan megkapják a nyugdíj- és balesetbiztosítást azok a hozzátartozóikat ápoló személyek, akik heti több mint 14 órában végeznek ilyen jellegű tevékenységet (két ápolásra szoruló személy ápolása esetén is igaz ez). Otthonápolási tevékenységet végző hozzátartozóknak az ápolásbiztosító a betegség vagy szabadság idejére éves szinten 1550 euróig segédápoló finanszírozását vállalja.

A fekvőbeteg keretek között nyújtott ápolási szolgáltatások esetén a díjazás szintenként 1023 euró, 1279 euró és 1550 euró szerint változik, illetve méltányossági esetekben 1918 euró is lehet.

A német ápolásbiztosításban lehetőség nyílik kiegészítő ápolásbiztosítás megkötésére, amit az állam az elfogadott ápolási reform értelmében 2013. január elsejétől éves szinten 60 euróval támogat. A kiegészítő ápolásbiztosítás három fajtája különböztethető meg. Szó lehet ápolási nyugdíj térítéséről (havi nyugdíj juttatására kötött életbiztosítással kombinált biztosítási forma), a kötelező ápolásbiztosítás mellett felmerülő költségek részleges vagy teljes térítéséről, illetve az ápolás időtartama alatt napi fix összegű ápolási pénz térítéséről.

2013-tól különös figyelmet kapnak az önszerveződő, ambuláns formában ápolási tevékenységet végző lakóközösségek, melyekben ápolásra szoruló lakótársakként maximálisan 2500 eurót térít a rendszer, illetve lakóközösségenként az akadálymentesítésre vagy egyéb átalakításokra maximálisan 10 ezer euró támogatás vehető igénybe. Magasabb szervezési költségek esetén a biztosítási rendszer lakónként havi 200 euró felárat támogat.

A fogyatékkal élők ápolását végző intézmények esetében 2013-tól az otthonápolás idejére nem történik levonás.

A felsőoktatásban tanulók betegbiztosításának összköltsége 2013-tól havi 64,77 euróban, ápolásbiztosítás címén részükről 12,24 euró térítse az előírt. A 23 évet betöltő gyermektelen hallgatók esetében az ápolási biztosítás összege valamivel magasabb, 13,73 euró havonta.

A fogpótlás (koronák, hidak, protézisek) és felépítmények kialakításának költségeit az egészségbiztosító diagnózisok szerint járó fix összegekkel támogatja. Ez azt jelenti, hogy miden biztosított azonos diagnózis esetén, azonos összegű juttatást kap. A juttatások a diagnózis alapján meghatározott, orvosilag szükséges ellátás legalább 50 százalékát kell fedezék. A felmerülő költségek másik felét a biztosított maga kell viselje. Amennyiben a biztosított az orvosilag javasolttól eltérő ellátást igényel (pl. híd helyett implantátum), a támogatást a fentiek szerint megkapja az orvosilag javasolt ellátásnak megfelelő keretek között, a felmerülő árkülönbözetet azonban teljes mértékben a biztosítottnak kell állnia. Az önrészfizetés alól méltányossági esetekben továbbra is adható kedvezmény. A kezelés megkezdése előtt a német betegpénztáraknak a kezelési és költségvetési tervet meg kell vizsgálniuk és jóvá kell hagyniuk. (VN)


Források:
AOK: Von A(rzneimittel) bis Z(uschuss): Das gilt 2013
http://www.aok-bv.de/zahlen/gesundheitswesen/index_00523.html
Bundesministerium für Gesundheit: Das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz
http://www.bmg.bund.de/pflege/das-pflege-neuausrichtungs-gesetz.html
Krankenkassen.de: Leistungen der sozialen Pflegeversicherung
http://www.krankenkassen.de/gesetzliche-krankenkassen/system-gesetzliche-krankenversicherung/sozialversicherung-rechengroessen-beitragsbemessungsgrenze-versicherungspflichtgrenze/Leistungen-soziale-Pflegeversicherung/
Letöltések dátuma: 2013.01.22.

Megjelenés dátuma: 2013-01-22 15:09:20