HealthOnline cikkek

Ország:

Témakör: Egészségügyi rendszerek jellemzői

Reformok az északi országokban: a decentralizációtól a centralizáció felé

Az északi országokat hosszú időn keresztül a decentralizált egészségügyi rendszerek mintapéldáiként emlegették, ugyanakkor a 2000-es években mind a négy országban olyan folyamatok indultak el, amelyek a központi kormányzati ellenőrzés erősítésének irányába hatnak. Amennyiben a skandináv reformok eredményesnek bizonyulnak,a jövőben más országok is követhetik példájukat.

Az északi országok egészségügyi rendszerei formálisan decentralizáltan működnek, ugyanakkor mostanában megfigyelhető a döntéshozatali folyamatok magasabb szintekre helyezése, bizonyos esetekben közvetlenül a központi kormányzat szintjére. Ez az elmozdulás először Norvégiában és Dániában volt tapasztalható, és mostanában hasonló, habár lassabb folyamatok zajlanak Svédországban és Finnországban. Az országos döntéshozó hatóságok egyre növekvő konszolidációja azonban aggodalmakat vet fel az ellátás minőségét, biztonságát és hatékonyságát illetően.

A decentralizációt mind az adóból finanszírozott észak- és dél-európai országok, mind a társadalombiztosítási rendszerrel rendelkező országok (pl. Németország, Hollandia) szívesen alkalmazzák. Az országos szintű politikai gondolkodásba mélyen beivódott az az elképzelés, hogy a helyi szintre delegált döntéshozás mind a politikák kidolgozásában, mind azok napi szintű menedzsmentjében hatékonyabb lehet. A decentralizált egészségügyi rendszer támogatói az északi országokat gyakran említették példaként. Az északi országokban a decentralizált modellt fontos mechanizmusnak tekintették, amely biztosíthatja a széleskörű lakossági részvételt, a páciensek és polgárok igényeire való fogékonyságot, a hatékony ellátást, valamint a méltányosságot. Emellett a decentralizált egészségügyi rendszerek a lakosság széles körében is elfogadottak voltak, az országos közvélemény-kutatásokban rendszerint magas támogatottságot mutattak. Az utóbbi időszakban azonban a négy északi országban a döntéshozatali kapacitás a helyi szintekről a magasabb szintek felé mozdult el. Ezek a változások más, decentralizált egészségügyi rendszerrel rendelkező országokra is hatással lehetnek, és hasonló strukturális átalakulásokat idézhetnek elő.

Norvégia

Norvégiában 2002-ben a központi kormányzat a megyei önkormányzatoktól (19 megye) magához vette a kórházak tulajdonjogát. A döntés oka a hosszú várólisták, a kórházi szolgáltatásokban tapasztalható egyenlőtlenségek, a pénzügyi felelősség és transzparencia hiánya, a központi kormányzat és a megyei önkormányzatok közötti kölcsönös vádaskodások problémájának megoldása volt. Ezt követően a minisztérium saját tulajdonlásával öt regionális egészségügyi hatóságot hozott létre. A regionális egészségügyi hatóságok kötelező felelősséggel tartoznak a földrajzi területükön élő lakosság egészségügyi ellátásáért, s egyben tulajdonosai is a régió legtöbb egészségügyi szolgáltatójának, tehát a központi tulajdon regionálisan a hatóságok között került megosztásra. A regionális egészségügyi hatóságok alá rendelve, a kórházakat és klinikákat 42 helyi vállalatba, trösztbe szervezték. A minisztérium a regionális hatóságok stratégiai és operatív irányításáért, valamint a működés szervezeti és pénzügyi keretfeltételeinek megteremtéséért felelős.

2007-ben a regionális egészségügyi hatóságok száma négyre csökkent, amikor a két délkeleti régiót egy adminisztratív egységgé vonták össze. A helyi vállalatok esetében is összeolvadások figyelhetők meg: 2011-re az egészségügyi vállalatok száma 21-re csökkent. A politikai elemzők szerint a jelenlegi rendszer teljesítményében tapasztalható problémák miatt várhatóan a jövőben is folytatódni fog a kormányzat szerepének növekedése.

Dánia

2006-2007 folyamán Dániában is fontos szerkezeti átalakításokra került sor. Az egészségügyi szakellátás biztosítása hagyományosan a 14 megye feladata volt. A reformok során öt régiót alakítottak ki (régiónként 0,6-1,6 millió lakosságszámmal), amelyek átvették a megyék egészségügyi ellátás megszervezésével kapcsolatos feladatait. Emellett a helyi önkormányzatok számát is csökkentették (275-ről 98-ra). Mind a régiókat, mind a helyi önkormányzatokat választott politikusok irányítják. A régiók fő feladata az egészségügyi ellátás megszervezése, de bizonyos környezetvédelmi és regionális fejlesztési feladatokat is el kell látniuk. A korábbi megyék további feladatait részben a központi államigazgatás, részben a helyi önkormányzatok vették át. A helyi önkormányzatok teljes körű felelősséget kaptak a prevenció, az egészségfejlesztés és a kórházon kívüli rehabilitáció terén.

Az egészségügyi ellátást jelenleg önkormányzati és központi adókból és (kb. 19 százalékban) out of pocket fizetésekből finanszírozzák. A regionális egészségügyi ellátás állami finanszírozásának mintegy 82 százalékát központi költségvetésből (79 százalékát költségvetési juttatás alapján, 3 százalékát tevékenység alapú finanszírozás alapján), 18 százalékban önkormányzati hozzájárulásból (7 százalék az önkormányzathoz tartozó lakosságszám alapján és 11 százalék tevékenység arányos finanszírozás szerint) fedezik. Az önkormányzat által fizetett tevékenység arányos finanszírozás attól függ, hogy az önkormányzathoz tartozó lakosok milyen mennyiségű egészségügyi szolgáltatást vesznek igénybe. Az önkormányzati ko-finanszírozás bevezetésének célja, hogy ösztönzőket teremtsenek az önkormányzatok számára a preventív szolgáltatások fejlesztéséhez, és ezáltal a hospitalizáció csökkentéséhez.

2007 után folytatódott a kórházi szektor centralizációja. Az Országos Egészségügyi Tanács irányelveket adott ki a kórházi struktúra átalakítására. Ezek magukban foglalták az akut kórházak számának 40-ről (2006) 20-25-re való csökkentését 2015-re. Ennek alapelve, hogy 200-400 ezer fős ellátási területeket kell kialakítani a megfelelő minőségű ellátás biztosításához.
A reformokat megelőzően, a megyei tanácsok relatív autonómiát élveztek az új kórházak kialakítása terén. Jelenleg a regionális hatóságok kórházi tervét a központi kormányzatnak jóvá kell hagynia, beleértve az új kórházak elhelyezését és a már meglévő intézmények bezárását.

A kórházi szolgáltatások folyamatos centralizációjának és specializációjának előfeltétele, hogy hatékonyabb kapcsolatot alakítsanak ki az alapellátás, az önkormányzati egészségügyi és szociális ellátás, valamint a kórházi ellátás között. Ennek érdekében a dán kormány kötelezővé tette a helyi önkormányzatok és régiók számára, hogy átfogó egészségügyi egyezményeket kössenek, és jelenleg indikátorokat határoznak meg ezeknek az együttműködési egyezményeknek a monitorozására.

Finnország

Finnországban az egészségügyi ellátás megszervezése a helyi önkormányzatok feladata. Minden helyi önkormányzatnak rendelkeznie kell alapellátó egészségügyi központtal (több kisebb önkormányzat közösen is létrehozhat egészségügyi központot). A kórházak működtetése a kórházi központok feladata, amelyet több szomszédos (6-58) önkormányzat alkot. A 2000-es évek közepén kezdődött meg az a folyamat, melynek során a helyi önkormányzatokat kisebb számú, nagyobb adminisztratív egységekbe szervezték. Jelenleg 339 helyi önkormányzat működik a mintegy 5 millió fős lakosságszámú Finnországban, de várhatóan tovább fogják csökkenteni a helyi önkormányzatok számát (kb. 70-re). A cél az, hogy a szolgáltatásokat a jelenleginél szélesebb körű lakossági bázison (min. 20 ezer fő), nagyobb intézményekben valósítsák meg, hogy a lakosság egésze számára biztosítani tudják a magas színvonalú egészségügyi ellátáshoz, valamint közösségi szolgáltatásokhoz való egyenlő hozzáférést. Tervbe van véve a jelenlegi, 21 kórházi körzetből álló struktúra átalakítása is öt regionális kórházi konzorciumba, amely az öt egyetemi kórház köré szerveződne.

Jelenleg viták zajlanak az egészségügy két állami forrásának a lehetséges konszolidációjáról, amely maga után vonná az Országos Egészségbiztosítási Alap (KELA) egy részének beolvasztását a jelenlegi államilag finanszírozott, helyi önkormányzatok által működtetett struktúrába. Amennyiben erre sor kerül, ez megszüntetné azt a finanszírozási forrást, amely részleges állami finanszírozást biztosított a finnek számára a magán egészségügyi szolgáltatások igénybevételére, azaz tovább erősítené az állami hatóságok pozícióját az egészségügyi rendszerben. Ugyanakkor ez nem csökkentené a magán egészségügyi szolgáltatásokat, mivel az állami finanszírozás keretében egyre több szolgáltatást vásárolnak magán egészségügyi szolgáltatóktól.

Svédország

Svédországban a Konzervatív Párt által vezetett kormánykoalíció 2006-os hatalomra kerülése óta törekszik a 21 hivatalosan független megyei tanács fölötti ellenőrzés megerősítésére. Kezdetben pénzügyi ösztönzőket biztosítottak a megyék számára, hogy javítsák az ellátás minőségét, ill. csökkentsék annak költségét a meghatározott szolgáltatásindikátorok alapján. 2007 óta az Egészségügyi Minisztérium bizonyos magasabb szintű specializációk gyakorlását az Országos Egészségügyi és Jóléti Tanács (Socialstyrelsen) engedélyéhez köti, és csak néhány helyre összpontosítja az országban. Ilyen specializációk pl. a szervtranszplantáció, szemrák, gyermeksebészet, súlyos égési sérülések kezelése.

2006-ban a kormány éves összehasonlító adatokat kezdett kiadni, amelyek megyénként mutatják be a főbb szolgáltatások minőségét. Ez lehetőséget ad a médiának arra, hogy érdekes, sokszor bántó összehasonlításokat tegyen, ezáltal ösztönözve a rosszabbul teljesítő megyéket ellátásuk fejlesztésére.

A megnövekedett állami szerepvállalás további példái az Országos Egészségügyi és Jóléti Tanács által kidolgozott Országos Irányelvek, melyek célja, hogy elősegítsék a klinikai irányelveken alapuló ellátást, illetve szabályozzák a forrásallokációt a megyén belül. Emellett az Országos Irányelveken keresztül a kormány ellenőrzést tud gyakorolni a helyi politikai döntéshozás fölött. Hasonló monitoring rendszereket és országos irányelveket Dániában is kialakítottak az elmúlt években, de ott a rendszert megerősítették az összes egészségügyi szolgáltató kötelező akkreditációjával, rendszeres (hároméves) időközönként.

2007-ben egy országos bizottság javasolta a meglévő 21 megye átszervezését hat-nyolc régióba. Ezeket az ajánlásokat végül nem fogadták el, de később fokozottabb erőfeszítések történtek a megyék önkéntes összeolvadásának ösztönzésére. A kórházi ellátás terén is megfigyelhető a konszolidáció, hasonló folyamat játszódik le, mint Dániában a „szuperkórházak” kialakítása. Ennek egyik példája a Nya Karolinska Solna, egy Stockholmban épülő, hatalmas egyetemi kórház.

A gazdasági válság hatásai az északi országokra

Úgy tűnik, hogy a központi kormányzat konszolidációjára irányuló törekvések az északi országokban nincsenek szoros összefüggésben a 2008-as gazdasági válság hatásaival. A reformok végrehajtása, vagy legalábbis a reformjavaslatok megtárgyalása már 2008 előtt megkezdődött. Finnország és Svédország súlyos gazdasági visszaeséssel küzdött a ’90-es évek elején, melyet az ingatlanárak esése, valamint a fő bankok államosítása kísért, és át kellett alakítani a pénzügyi rendszereiket már egy évtizeddel a 2008-as világgazdasági válságot megelőzően. Ennek következtében a nemrégiben begyűrűző válság sem Finnországban, sem Svédországban nem okozott jelentős visszaesést.

Finnország megerősítette gazdaságát a 1991-93 közötti mély recessziót követően, és csökkentette államadósságát, amely ma már az eurózónában az egyik legalacsonyabb. Habár 2009-ben a GDP 8 százalékkal csökkent, a recesszióból viszonylag rövid idő alatt sikerült kilábalnia, az egészségügyi kiadások jelentős csökkentése nélkül.

Svédországban a ’90-es évek eleji gazdasági válság az egészségügyi szektort nagyon erőteljesen sújtotta. 2004-ig a megyei tanácsok súlyos anyagi gondokkal küszködtek. A 2008-as gazdasági recessziónak már nem voltak ilyen súlyos hatásai. 2009-ben a GDP jelentősen csökkent ugyan, de a GNP már 2010-ben 5,6 százalékkal növekedett. Az erőteljes válság-tudatosság, valamint a szinte változatlan adóbevételek majdnem minden megyében jó eredményekhez vezettek.

Norvégiában az olajbevételek, valamint a relatíve szigorú országos gazdaságpolitika elősegítették a recesszió kivédését mind a ’90-es évek elején, mind 2008 utáni időszakban.

A dán gazdaság erős volt a válság 2008-as begyűrűzése idején, és sikerült fenntartania a különböző ipari termékek, gyógyszerek és fogyasztási cikkek relatíve erős exportját. Ez megóvta az országot a válság súlyos hatásaitól, habár az ingatlanpiacon jelentős visszaesés volt tapasztalható.

Következtetések

A decentralizált, illetve centralizált egészségügyi stratégiák közül az északi országok hagyományosan az előbbi megközelítést támogatták. Az utóbbi években azonban ezekben az országokban egyre inkább előtérbe kerülnek a központi kormányzat szerepének megerősítésére irányuló törekvések, amelynek okai elsősorban az orvosi technológia gyors fejlődése, a betegek növekvő igényei, ill. a lakosság elöregedéséből fakadóan a krónikus ellátás egyre növekvő költségei.
Meglehetősen nehéz egyértelműen megítélni, hogy más európai országoknak, amelyek szintén megoldást keresnek az egészségügyi rendszer problémáira, érdemes lenne-e követni az északi országok recentralizációs törekvéseit. A négy északi ország ugyanis több szempontból is különbözik más európai országoktól – alacsony lakosságszámmal, magas gazdasági fejlettséggel rendelkeznek. Ennek ellenére, a központi kormányzati ellenőrzés megerősítésére irányuló törekvéseik más országokra is hatással lehetnek, pl. Spanyolországra és Olaszországra, ahol a régiók által működtetett, államilag finanszírozott egészségügyi rendszerek súlyos pénzügyi és teljesítmény problémákkal küzdenek.
Amennyiben az északi országok konszolidációs intézkedései sikeresnek bizonyulnak, fordulat következhet be abban a régóta tartó egészségpolitikai vitában, melyben eddig inkább a decentralizáció melletti érvek bizonyultak hatásosabbnak.(AZS)

Forrás:
- Magnussen, Jon: Recentralization 10 years later – success or failure in Norway? In: Euro Observer, 14. évfolyam, 1. szám. European Observatory on Health Systems and Policies, 2011.
- Saltman, Richard B. et al: Consolidating national authority in Nordic health systems. In: Eurohealth, 18. évfolyam, 3. szám, 2012. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0017/174410/EuroHealth-v18-n3.pdf
- WHO HiT Denmark, 2012. www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/160519/e96442.pdf
- WHO HiT Sweden, 2012. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/164096/e96455.pdf
(letöltés: 2012.01.29.)


Megjelenés dátuma: 2013-01-29 16:07:03