HealthOnline cikkek

Ország: Litvánia

Témakör: Egészségügyi reformok

Litvánia: a 2000-es évek egészségügyi reformfolyamatának áttekintése

Litvániában az elmúlt bő évtizedben az egészségügyi reformok a hatékonyság fejlesztésére irányultak, elsősorban szerkezeti átalakítások révén. Az alapellátás és az ambuláns ellátás fejlesztése sikeresnek mondható, de a fekvőbeteg ellátás túlterheltségnek megszüntetéséhez további intézkedésekre van szükség.

A litván egészségügyi reformok a 2000-es évek eleje óta elsősorban az ellátás hatékonyságának fejlesztésére fókuszálnak. Ez magában foglalja az alapellátás fejlesztését, az ambuláns és egynapos ellátások bővítését, a járóbeteg és fekvőbeteg ellátás szerkezetének átalakítását. A legjelentősebb eredményeket az alapellátás és az egynapos ellátások terén sikerült elérni, azonban a fekvőbeteg ellátás túlterheltsége továbbra is fönnmaradt. Ugyanakkor a gazdasági válság miatt végrehajtott forráscsökkentések nyomást gyakoroltak a szolgáltatókra, és aggodalmat gerjesztettek az ellátások finanszírozhatóságának és minőségének hosszú távon való fenntartása vonatkozásában. Az elkövetkezendő időszakban olyan hatékony intézkedések, ösztönzők és mérhető célok kialakítására lesz szükség, amelyek előmozdítják a változást, elősegítik a transzparenciát és az elszámoltathatóságot, valamint az egészségügyi szakemberek és a betegek bizalmának elnyerését.

A kilencvenes évek végén Litvániában vegyes finanszírozású egészségügyi rendszer jött létre, amely elsősorban kötelező egészségbiztosítási járulékokon, állami költségvetési hozzájárulásokon, valamint a háztartások által fizetett készpénzkiadásokon alapul. A 2000-es évek eleje óta a reformok főként az ellátás hatékonyságának javítására koncentrálnak, amely magában foglalja az alapellátás és az egynapos ellátás kiterjesztését, valamint a járóbeteg és fekvőbeteg ellátás szerkezeti átalakítását. Emellett szélesebb körű változtatásokat is végrehajtottak a fiskális politika terén, amelyek az egészségügyi rendszer stabil finanszírozásának megteremtését célozták. Ezek a változtatások az utóbbi években létfontosságúnak bizonyultak, amikor a litván gazdaságnak mély recesszióval kellett megküzdenie. 2009-ben az ország GDP-je rendkívül drasztikus mértékben, 15 százalékkal csökkent, 2010-ben a munkanélküliség 5,8 százalékról 17,8 százalékra nőtt. Ez jelentős visszaesést eredményezett az állami egészségbiztosítás bevételeiben, amely szükségessé tette a közkiadások visszafogását. A megszorítások nem voltak olyan szigorúak, mint a szomszédos államokban, és elsősorban a gyógyszerkiadásoknak, az ellátási költségeknek, az egészségügyi dolgozók kereseteinek, valamint a táppénznek a csökkentésére irányultak. A kevésbé forrásigényes ellátást helyezték előtérbe, ugyanakkor - más válság által sújtott országokkal ellentétben - itt a meglévő széleskörű juttatáscsomagot érintetlenül hagyták, és a fogyasztói díjak terén sem történtek változások. Ez azért volt lehetséges, mert az Országos Egészségbiztosítási Alapba történő állami befizetések mértékét fokozatosan növelték, amely ellensúlyozta az aktív munkavállalóktól származó járulékbefizetések csökkenését.
Jelenleg a gazdasági kilátások pozitívak (habár felmerültek aggodalmak a megszorítások jövőbeni hatásait illetően), ezért Litvánia ismét fokozottan összpontosíthat a strukturális reformokra.

Az egészségügyi reformfolyamat szakaszai

A fekvőbeteg ellátás szerkezeti átalakítása Litvániában 2001-ben vette kezdetét, a Világbank technikai támogatásával. Az elmúlt tíz évben megvalósított célkitűzések a kórházi ellátás tehermentesítésre, a járóbeteg szolgáltatások kiterjesztésére, és az intézmények hatékonyságának fejlesztésére irányultak. A reformfolyamatok három szakaszát lehet megkülönböztetni.

Az egészségügyi rendszer átalakításának első fázisában (2003-2005) az alapellátás és az ambuláns ellátás kiterjesztésére, az egynapos sebészet és a nappali ellátás bevezetésére, a fekvőbeteg ellátás optimalizálására, valamint a hosszú távú és ápolási ellátások fejlesztésére fókuszáltak. Csökkentették a fekvőbeteg ágyakat (mintegy 5000-rel az általános és speciális kórházakban), a kórházi tartózkodás átlagos időtartamát (2,2 nappal) és a kórházi felvételi rátákat (100 főre vetítve 22,4-ről 20,9-re). A járóbeteg ellátás volumenét 6 százalékkal, az ápolási ellátás volumenét 15 százalékkal növelték, a fekvőbeteg ellátás volumenét 8 százalékkal csökkentették, és 600 nappali ellátó intézményt hoztak létre.

A második szakaszban (2006-2008) a háziorvosi ellátás további fejlesztésére fókuszáltak. A magán háziorvosi praxisok létrehozásának ösztönzésére már a kilencvenes évek végén intézkedéseket vezettek be (pl. azonos áfa-fizetési szabályok a magán és állami szolgáltatók számára), valamint befektetésekre is sor került. Az 1999-ben elindított PHARE-program (Közösségi Segítségnyújtási Program a Közép- és Kelet-Európai Országok Részére) keretében 40 magán háziorvosi praxist alakítottak ki, 2006 és 2009 között pedig további 137 alapellátó praxist hoztak létre az EU Strukturális Alapjainak felhasználásával. Az alapellátás tervezésének, finanszírozásának és menedzsmentjének kialakítása mellett a háziorvosi képzés elindítását, a kapuőri funkció bevezetését, valamint az infrastruktúra fejlesztését is célozták. Ezek a tervek azonban csak részben voltak eredményesek, mert a szükséges forrásoknak csupán egyharmada állt rendelkezésre a végrehajtáshoz. A kapuőri funkciót 2002-től bevezették, és a fejkvóta alapú finanszírozást teljesítmény elemekkel egészítették ki, a szükséges infrastruktúra-fejlesztés azonban elmaradt. A külföldi források mellé nem társult elegendő állami finanszírozás, különösen tőkeberuházásokra. A Világbank jelentésében javasolta az alapellátás megerősítésének felgyorsítását azáltal, hogy kiterjesztik az alapellátásban nyújtott szolgáltatások körét, valamint ösztönzőket biztosítanak a páciensek alapellátásban történő kezeléséhez. Ehhez megfelelő felszereltség, kapacitás, valamint kompetenciák biztosítására van szükség. Ennek eredményeképpen a háziorvosok ma már bizonyos laboratóriumi teszteket is elvégezhetnek, illetve olyan gyógyszereket is felírhatnak, melyeket eddig csak a szakorvosok írhattak fel. Az alapellátásban dolgozó nővérek létszámát és kompetenciáit is bővítették. Ugyanakkor az alapellátás sikeres fejlesztéséhez a betegek attitűdjében is változásra lenne szükség, mivel sokan elsősorban azért keresik fel a háziorvost, hogy beutalót kérjenek tőle a szakrendelőkbe.

A változások kiterjedtek a fekvőbeteg ellátás átszervezésére, valamint a nappali ellátás és az egynapos sebészet fejlesztésére. Forrásokat csoportosítottak át a speciális kórházaktól az általános kórházak és a járóbeteg ellátás felé, ami az intézmények más célra történő átalakítását eredményezte. A kórházi ágyak száma összességében 1 százalékkal nőtt, ugyanakkor az aktív ágyak száma 2 százalékkal csökkent, ami a hosszú távú ápolás és a palliatív ellátás kiterjesztésének tudható be. Ezek az eredmények azonban elmaradtak a kitűzött céloktól. A reformok második fázisában ugyanis a fekvőbeteg ellátás terén 3,5 százalékos csökkenést terveztek, a nappali ellátásban 10 százalékos növekedést, a gyakori betegségek páciensek otthonához közeli intézményekben való kezelését, valamint a modern technológiák tercier ellátásban történő összpontosítását. 2006 és 2009 között a nappali ellátásban végzett beavatkozások számát 27 791-ről 86 440-re növelték, de a nappali sebészet 2010-ben továbbra is csak 8 százalékát tette ki az összes kórházi ellátásnak, miközben a fekvőbeteg ellátás a 45 százalékát. A kórházi felvételek 100 főre vetítve 18-ra csökkentését nem sikerült elérni. A Litván Országos Számvevőszék 2010-ben készített jelentése arra mutatott rá, hogy nincs következetesség a célkitűzések, valamint a kritériumok kialakítása terén.

A reformok harmadik szakaszában (2009-2012) az egészségügyi intézmények hálózatának optimalizálása volt a cél, a túlméretezett kórházi infrastruktúra csökkentésével és lakossági igényeknek megfelelő átalakításával. Az átalakítás 2003-ban történt megkezdése óta 42 fúzióra került sor, 11 sebészeti és 23 nőgyógyászati osztályt bezártak, és a mentők átalakítása is folyamatban van. A kisebb, egyprofilú intézményeket nagyobb, többprofilú kórházakká vonták össze. A harmadik szakasz célkitűzései magukban foglalták a járóbeteg ellátás minimum 5 százalékos csökkentését és a nappali ellátás 8 százalékos csökkentését annak érdekében, hogy lehetővé tegyék a kórházi felvételek arányának 100 főre vetítve 18-ra való csökkentését. 2009 és 2010 között az Országos Egészségbiztosítási Alap adatai szerint a járóbeteg ellátásban 2,5 százalékos, a nappali ellátásban 15 százalékos, a nappali sebészetben 9 százalékos, a rövid távú felvételek esetében 6 százalékos növekedés volt tapasztalható, miközben a fekvőbeteg ellátás volumene 2 százalékkal csökkent. A további célkitűzéseket (minőség, biztonság, ellátáshoz való hozzáférés, a finanszírozás növelése) nem határozták meg mérhető módon. 2012 végén az Egészségügyi Minisztérium elfogadott egy kritériumrendszert a szolgáltatások minőségének fejlesztésére és a fekvőbeteg ellátás teljesítményének kiértékelésére.

Jövőbeni tervek

Az egészségügyi szolgáltatások jövőbeni átalakítására vonatkozó elképzelések magukban foglalják a fejlettebb orvosi szolgáltatások tercier szinten (elsősorban egyetemi kórházakban) történő koncentrálását, a szakellátások regionális kórházakban való biztosítását, valamint az általános orvosi szolgáltatások körzetekben és közösségi kórházakban való biztosítását. A reformok továbbra is a járóbeteg szakellátás és a nappali ellátás folyamatos fejlesztésére fókuszálnak, de az eredményességhez a betegek attitűdjében is változásokra van szükség. Egyes kérdéseket tekintetében aggodalmak merültek föl, így pl. a fekvőbeteg ellátás tervezésére vonatkozóan (a lakossági igények országos kiértékelésének hiányosságait illetően), az intézmények/osztályok bezárására vonatkozó kritériumokat illetően (évente minimum 600 sebészeti beavatkozást és 300 szülést kell végezniük, továbbá maximum 50 kilométer távolságban helyezkedhetnek el a fekvőbeteg ellátást nyújtó intézménytől), valamint a kórházi ellátás átalakításának hozzáférésre gyakorolt hatását illetően. Világos és elszámoltatható finanszírozási mechanizmusok kialakítására van szükség, mivel egyes szolgáltatók (elsősorban a vidéki területeken, valamint az ápolás terén) csak olyan mértékű finanszírozásban részesülnek, ami épphogy a csőd elkerüléséhez elegendő. Az alapellátás és az ambuláns ellátás továbbfejlesztését is célozzák az egészségügyi rendszer hatékonyabb működése érdekében.

Következtetések

Az egészségügyi ellátás sokat fejlődött a kilencvenes évek vége óta, ugyanakkor az ellátórendszer strukturális átalakítása a tervezettnél hosszabb ideig tartott, és nem minden célkitűzést sikerült teljesíteni. Az alapellátás és nappali ellátás fejlesztésében jelentős eredményeket értek el, ma már a szolgáltatások szélesebb körét biztosítják ezeken a területeken, és a kompetenciákat is kibővítették ennek megfelelően. A fekvőbeteg ellátás túlzott igénybevételét azonban még nem sikerült megszüntetni, ezt az aktív ágyak magas száma, valamint a magas felvételi ráták is igazolják. A világos jogszabályok hiánya gyakran bizonytalanságot eredményezett, és jelentős teret engedett a hatalmi döntéseknek, ugyanis az egészségügyi intézmények tulajdonosai (állam, önkormányzatok, más szektorok minisztériumai) bizonyos esetekben visszautasították a kórházbezárásokat, illetve a fúziókat. A változtatásokat többnyire indirekt módon, általános szabályozással (pl. az ellátásra vonatkozó, extenzív követelmények elfogadása), valamint a különböző finanszírozási eszközök alkalmazásával sikerült elérni. Az egészségügyi rendszer fenntarthatósága és hatékonyabbá tétele érdekében olyan intézkedéseket, ösztönzőket és mérhető célokat kellene kialakítani, amelyek előmozdítják a változást, a transzparenciát, az elszámoltathatóságot, valamint az egészségügyi szakemberek és betegek bizalmának elnyerését is szolgálják.(AZS)

Forrás: Karanikolos, M. et al: Pursuing health care efficiency in Lithuania. In: Eurohealth 19. évfolyam, 3. szám, 2013. ősz.
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/216843/Eurohealth_v19-n3.pdf

(letöltés: 2013.10.04.)

Megjelenés dátuma: 2013-10-04 12:09:04