HealthOnline cikkek

Ország: Amerikai Egyesült Államok

Témakör: Forrásallokáció

Az érték alapú csomagolt fizetés tervezése

A Harvard Business School, a Boston Shoulder Institute ortopéd ellátó és a Harvard Pilgrim Health Care biztosítótársaság a csomagolt fizetés modellkísérletének elindítását tervezi. A projekt sikere esetén a biztosító kiterjesztené a fizetési modellt más betegségekre is hosszabb távon.

Az új csomagolt fizetési modellek egyre nagyobb teret hódítanak az egészségügyben, mivel a hagyományos, szolgáltatások szerinti finanszírozási rendszer (fee-for-service) többnyire a költségek növekedéséhez vezet. A csomagolt fizetés az ellátókat egy fix összegben részesíti a betegellátás teljes ciklusában nyújtott összes szolgáltatásért, így nagyobb a lehetősége azon ellátók jutalmazására, amelyek több értékkel szolgálnak a beteg számára - vagyis jobb kimenetekkel és alacsonyabb költségekkel járnak.

A csomagolt fizetés gyakorlati megvalósítása gyakran nehézségekbe ütközik a szerződések rövid távú kifutása és zéróösszegű költségváltozása következtében. A biztosítók az árak csökkentésében érdekeltek, míg a kórházvezetők a bevételek magas szinten tartásában. A szerződéskötésébe az orvosokat nem avatják be, akik távolabb kerülnek az új fizetési modelltől, mivel gyakran nem rendelkeznek tapasztalatokkal a betegkimenetek mérésében.

Az ilyen problémák megcímzése érdekében a Harvard Business School egy akadémiai csoportja közös vállalkozásba kezdett a Boston Shoulder Institute ortopéd sebészeivel és a Harvard Pilgrim Health Care biztosítótársasággal egy új csomagolt fizetési modell létrehozására, amely a beteg számára fontos értékekre összpontosít. A modellkísérlet résztvevői úgy vélik, hogy a csomag létrehozására használt struktúra és fejlesztési folyamat más ellátókat és biztosítókat is informálhat az olyan csomagolt fizetési szerződések megkötésében, amelyek valamennyi szereplő számára hasznosak: ellátók, biztosítók és betegek.

A Harvard kutatók modelljében a biztosító alacsonyabb díjat fizethet, az ellátók megtarthatják profitszintjüket, a betegeknek pedig jobb eredményekben lehet részük. A zéró összegű megállapodás helyett az új csomagolt fizetési szerződésben mindenki nyertesként kerülhet ki. A projekt fő elemei:

A csomag meghatározása

A csomagba foglalandó betegségként a rotátor köpeny ínkárosodását választották. A rotátor köpeny helyreállítása (RCR) egy nagy volumenű eljárásnak számít az ellátás meghatározható ciklusával, ahol jelentős változékonyság áll fenn a kimenetekben az orvosok között. Az RCR műtét lehetőséget nyújt a kimenetek javítására és a kezelés legjobb folyamatok mentén történő standardizálására. Az ellátási ciklus a műtét előtti megbeszéléssel kezdődik és a műtét után egy évvel végződik. A csomagba foglalt eljárások és források a következőket tartalmaznák: vizsgálat, a nappali sebészet műtőjének és szolgáltatásainak használata, sebész, altató orvos és asszisztensei, klinikai vizitek, kórházi gyógyszerek és labor vizsgálatok, műtét utáni fizikai terápia. A Harvard Pilgrim biztosító a csomagolt költségek nagyobb részét a műtét után 30-60 nappal kifizeti, hogy az ellátónak ne kelljen egy évig várni pénzére, a háralevő összeget azonban visszatartják a mérhető kimenet megjelenéséig.

A betegpopuláció kiválasztása

A cél a betegek lehető legszélesebb körű bevonása volt a megfelelő kockázat kiigazítások befoglalásával. A kutatók azonosítottak egy alapcsoportot, amely a potenciális RCR populáció legalább 80%-át tartalmazná. Szintén létrehoztak kockázat-igazított rétegeket olyan betegek számára, akiknél nagyobb a lehetőség a műtét sikertelenségére, valamint igazított várható kimeneteket és egy árdifferenciált minden rétegben levő beteg számára.

Az eredmények és a garanciák meghatározása

A sebészek a biztosítóval közösen olyan kimeneteket választottak, amelyek a legtöbbet jelentik a betegek számára. Ezek közt voltak objektív módon mérhető kimenetek, mint rotátor köpeny erő és a műtét alatt fellépő komplikációk aránya, valamint a betegek által jelentett szubjektív kimenetek, mint fájdalom, a mindennapi életben végzett tevékenység képessége és az eredményekkel való elégedettség. A mérések két módon jelennek meg a csomagban. Egyrészt az orvosok és a kórházak fizetésére csak akkor kerülne sor, ha a betegek elérnek egy meghatározott minimum teljesítményt minden területen. Másrészt, ha az eredmények elérnek egy magasabb fokú teljesítmény szintet, akkor a biztosító bónusz fizetésben részesíti az ellátókat. Az ilyen kimenet alapú garanciák és ösztönzők ritkán fordulnak elő a hagyományos, fölülről lefelé történő szerződésekben, amelyek általában bizonyos eljárások teljesítését követelik meg és könnyen megvalósíthatók, azonban mellékesek a végleges betegkimenetek szempontjából.

A betegek bevonása

Valamennyi szereplő egyetértett abban, hogy a betegek és az RCR ellátási ciklusban résztvevő külső szakemberek bevonása fontos a projekt sikere szempontjából. Ennek érdekében a Boston Shoulder Institute beleegyezett fizikai terapeuták képzésébe, képesítésébe és finanszírozásába. Az orvosok kiterjedt műtét előtti oktatásban kívánják részesíteni a betegeket a gyógyszerek, az elbocsátás és a fizikai terápia témaköreiben, és 24 órás hívószolgálatot nyújtani, sürgős esetben aznapi vizit lehetőségével. A Harvard Pilgrim biztosító beleegyezett innovatív megoldások tervezésében, mint pl. a co-payment elengedése, ha a biztosított egy magasan értékelt RCR ellátót választ műtétre. A biztosító nyilvánossá tenné a csomagolt fizetés modellkísérletet média és munkáltatói csatornákon keresztül, hogy növelje a magasan értékelt ellátók betegszámát.

A költségek becslése

A Boston Shoulder Institute az RCR ellátási ciklus költségeit érintő alapos ismeretekkel kívánt tárgyalásokba bocsátkozni. Mivel ezt a fennálló pénzügyi rendszerén keresztül nem tudta megtenni, a Harvard Business School nyújtott segítséget a költségeknek az ellátás teljes ciklusában történő mérésére. A folyamat minden lépésénél azonosították a szükséges személyzetet és berendezéseket, majd megmérték a lépés teljesítésének idejét. A csoport ezután lekért adatokat a kórházi és osztályos költségvetéstől, HR rendszerektől, berendezés és létesítmény adatbázisokból, majd felbecsülte a "kapacitás költségarányt", a személyek és berendezések percenkénti költségét. A rotátor köpeny szakadás műtéti kezelésének teljes költségét az idő és költség becslések egyesítéséből kapták meg.

Árképzés

Az ártárgyalás során a Boston Shoulder Institute célja a jobb kimenetek teljesítése és ezzel az ártöbblet elérése volt. Mindez több úton is végbemehet: a kiváló kimenetek következetes teljesítéséért bejövő bónusz fizetések; a jobb kimenetek miatt a biztosító több ügyfelet képes küldeni ellátásra; a betegek nagyobb volumene költséghatékonyabb folyamatokat eredményez. A Harvard Pilgrim célja egy olyan csomagolt ár elérése, amely a fee-for-service fizetéshez képest árkedvezményt jelent az RCR ellátási ciklusban. A biztosító úgy véli, hogy ha hosszabb távon ki tudná terjeszteni a csomagolt fizetési modellt más betegségekre is, akkor lecsökkenthetné biztosítási díjait és megkülönböztethetné magát, mint kiváló, garantált eredményeket nyújtó biztosítótársaság. A Boston Shoulder Institute orvosai és a Harvard Pilgrim jelenleg a Partners HealthCare felső vezetőire vár a javasolt csomag értékelésére és a kísérleti időszak árainak megállapodására. A kísérlet lehetővé tenné az orvosok, a kórházak és a terapeuták számára, hogy elsajátítsák az új feltételek alatt végbemenő együttműködést és lefektessék a hosszú távú szerződéses kapcsolat alapjait. (SZL)


Forrás:
Mary Witkowski et al.: How to Design a Bundled Payment Around Value. Harvard Business Review, http://blogs.hbr.org/2013/10/how-to-design-a-bundled-payment-around-value/#! (letöltés: 2013.11.19.)

Megjelenés dátuma: 2013-11-22 12:22:06