HealthOnline cikkek

Ország: OECD

Témakör: Egészségügyi statisztika

OECD: jelentős különbségek az egészségügyi ellátás igénybevételében országokon belül és az országok között

Az egészségügyi ellátás igénybevételében meglehetősen nagy eltérések mutatkoznak az OECD-országok között, ugyanakkor az egyes országokon belül hasonló, vagy még ennél is nagyobb különbségek lehetnek - derül ki az OECD 2014 szeptemberében Geographic Variations in Health Care (Földrajzi Eltérések az Egészségügyi Ellátásban) címmel publikált jelentéséből. Az OECD felhívja a tagországok kormányainak figyelmét arra, hogy többet kellene tenniük az indokolatlan beavatkozások elkerülése érdekében, valamint biztosítaniuk kellene minden lakosuk számára a minőségi egészségügyi ellátáshoz történő egyenlő hozzáférést.

A jelentés 13 OECD-országra (Ausztrália, Belgium, Csehország, Egyesült Királyság (Anglia), Finnország, Franciaország, Izrael, Kanada, Németország, Olaszország, Portugália, Spanyolország, Svájc) vonatkozóan vizsgálta az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele terén mutatkozó eltéréseket. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételében tapasztalható mintákat a következő tíz indikátor alapján tanulmányozták: nem műtéti célú kórházi felvételi ráták, koronária bypass beavatkozás, angioplasztika, szívkatéterezés, csípőtörést követő kórházi felvétel/sebészeti beavatkozás, térdprotézis, térd artroszkópia, császármetszés, méheltávolítás, MRI-vizsgálat, CT-vizsgálat. A jelentésben szereplő adatok túlnyomórészt kórházi elbocsátási adatbázisokból származnak, és a 2011-es évre vonatkoznak (vagy arra a legutóbbi évre, melyre vonatkozóan elérhetőek voltak az adatok), illetve vizsgálták az elmúlt években megfigyelhető tendenciákat (többnyire 2001-től). Az igénybevételi adatokat a beteg lakóhelye szerint vizsgálták, néhány kivételtől eltekintve, így egy adott területen az ellátás igénybevételének szintje nem magyarázható azzal, hogy a betegek más földrajzi területen vették igénybe a szolgáltatást. Az igénybevételi rátákat kor és nem szerint standardizálták, kiküszöbölve ezáltal a lakosság szerkezetében mutatkozó különbségek hatásait. Az OECD jelentése fontolóra veszi az országok közötti és az országokon belüli eltérések lehetséges okait az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele terén, és ajánlásokat tesz ezek leküzdését célzó egészségügyi politikákra vonatkozóan.

Főbb kutatási eredmények

A nem műtéti célú kórházi felvételi ráták kétszer olyan magasak Izraelben, Németországban és Ausztráliában (100 ezer főre 12 000 fölött), mint Kanadában, Portugáliában és Spanyolországban (100 ezer főre 6 000 alatt). (Fontos megjegyezni, hogy a spanyol és portugál alacsony ráták részben magyarázhatók azzal, hogy csak az állami kórházakra vonatkozóan közöltek adatokat.) Kanadában, Ausztráliában, Portugáliában, Finnországban és Angliában mutatkozott a legjelentősebb különbség az egyes régiók kórházi felvételi rátáiban (2,4-3,6-szoros), ami részben a távoli régiók szélsőséges értékeivel magyarázható. A nem műtéti célú kórházi felvételi ráták az OECD-országokban általában csökkenő tendenciát mutatnak, de nem egységesen minden régióban. Finnországban az elmúlt évtizedben országos szinten 22 százalékkal csökkentek a nem műtéti célú kórházi felvételi ráták, de az egyes régiók közötti eltérések növekedtek. Olaszországban és Portugáliában a ráták azokban a régiókban csökkentek nagyobb mértékben, ahol korábban magasabbak voltak. Franciaországban országos szinten növekedtek a nem műtéti célú kórházi felvételi ráták, a területi különbségek viszont csökkentek. Svájcban két, eleve magas rátával rendelkező kantonban további növekedés volt tapasztalható, a jelenség okai nem tisztázottak. A kutatók úgy vélik, hogy a keresleti oldalon társadalmi-gazdasági tényezők is befolyásolhatják a felvételi rátákat. Kanadában és Angliában az elmaradottabb térségekben magasabb a hospitalizáció. Kínálati oldalon a kórházak nagyobb ágykínálata növelheti, ugyanakkor a jó minőségű, általános hozzáférést nyújtó alapellátás (különösen a krónikus betegségek esetén) csökkentheti a hospitalizációt (Kanadában például kórházi felvételi ráták a vidéki területeken 60 százalékkal magasabbak, mint a városi területeken, olyan betegségek esetében, melyek az alapellátásban is kezelhetők lennének). Az országok ezért általában az aktív ágyak számának csökkentésével, valamint az alapellátás megerősítésével törekednek a szükségtelen kórházi felvételek visszaszorítására. Angliában bizonyos krónikus betegségekre (asztma, krónikus obstruktív tüdőbetegség) önmenedzsment kezdeményezéseket vezettek be, valamint teljesítményalapú finanszírozással (Quality and Outcomes Framework) ösztönzik a krónikus betegségek monitorozását. Ezek hospitalizációra gyakorolt hatásai az eddigi kutatások alapján vegyes képet mutatnak. Londonban 2011 januárjában kísérleti projektet indítottak a diabéteszben szenvedő, valamint a 75 év fölötti betegek integrált ellátására. A háziorvosi praxisokat, mentális egészségügyi trösztöket, közösségi egészségügyi trösztöket, helyi hatóságokat és önkéntes szerveződéseket magában foglaló kezdeményezés célja a kórházon kívüli ellátások jobb integrációja révén a kórházi felvételi ráták csökkentése.

A szívellátáshoz kapcsolódó eljárások terén mutatkoztak a legnagyobb földrajzi eltérések. Az iszkémiás szívbetegek kezelésére szolgáló, költséges revaszkularizációs eljárások (angioplasztika-PTCA, koronária bypass-CABG) általában a leggyakoribb műtétek közé tartoznak az OECD-országokban. A revaszkularizációs beavatkozások rátája Németországban, Izraelben és Belgiumban volt a legmagasabb (100 ezer főre 300 fölött), Portugáliában és Spanyolországban a legalacsonyabb (100 ezer főre 200 alatt, de ez némileg alulbecsült, mert e két országban csak az állami kórházakat vették figyelembe). Az országok több mint felében (Finnország, Franciaország, Németország, Olaszország, Anglia, Portugália, Spanyolország) a revaszkularizációs ráták esetében voltak a legmagasabbak az országokon belüli regionális eltérések. A magas revaszkularizációs ráták nem minden esetben magyarázhatók klinikai szükségességgel, sok esetben az orvosi gyakorlat is befolyásolja e beavatkozások alkalmazását. Például egy 2003-as német felmérésből az derült ki, hogy a kórházak gyakran akkor is alkalmazzák a revaszkularizációt, ha az nem teljes mértékben indokolt. Keresletoldali tényezők is szerepet játszanak a ráták alakulásában: a revaszkularizációs eljárások általában alacsonyabbak azokban a régiókban, ahol a népsűrűség, a lakosság iskolázottsága és jövedelmi szintje alacsonyabb. Az OECD-országok többnyire klinikai irányelvek kidolgozásával igyekeznek javítani a szívellátáshoz kapcsolódó eljárások minőségét és megfelelő alkalmazását.

A térdprotézis műtétek aránya számos országban növekedést mutat, a csontritkulás növekvő gyakorisága és a klinikai irányelvekben bekövetkezett változások következtében (pl. több betegségben, elhízásban szenvedő betegeknél fiatalabb korban is javasolt a műtét végrehajtása). Az utóbbi évtizedben a térdprotézis műtétek aránya Izraelben 50 százalékkal, Finnországban és Spanyolországban 80 százalékkal nőtt, Portugáliában megduplázódott. E beavatkozások aránya akár négyszer olyan magas Ausztráliában, Svájcban, Finnországban, Kanadában és Németországban (100 ezer főre több mint 200), mint Izraelben és Portugáliában (100 ezer főre 56, ill. 75). Az egyes országokon belül is jelentős, két-háromszoros eltérések vannak a régiók között, Kanadában, Portugáliában és Spanyolországban ugyanakkor ötszörös különbség tapasztalható. A kutatók szerint ezek az eltérések nem minden esetben magyarázhatók az egészségügyi szükségletekben és morbiditási mintákban tapasztalható különbségekkel. Az Egyesült Államokban és Kanadában végzett kutatások azt bizonyítják, hogy az egészségügyi szolgáltatók gyakorlata jelentősen befolyásolja e beavatkozások igénybevételi mintáit. Kutatások arra is utalnak, hogy társadalmi-gazdasági tényezők is befolyásolják az igénybevételi adatokat. Egyes kutatások szerint az Egyesült Államokban és Ausztráliában az alacsony népsűrűségű vagy elmaradottabb területeken nagyobb a térdprotézis műtétek gyakorisága, ugyanakkor ezzel némileg ellentmondó, egyéb kutatási eredmények arra utalnak, hogy az Egyesült Államokban az alacsonyabb végzettségűek körében kisebb az ilyen beavatkozások gyakorisága. Számos ország intézkedéseket hozott a térdprotézis műtétek csökkentésére. Belgiumban és Kanadában regisztereket hoztak létre a műtéti indikációk, műtéti technikák és egészségügyi eredmények monitorozására. Finnországban kritériumrendszert dolgoztak ki a beavatkozások szükségességének értékelésére. Angliában a beavatkozások előnyeiről és kockázatairól szóló kiadványokkal igyekeznek támogatni a betegek döntését.

A csípőtörés miatti felvételi/műtéti ráták szintén növekedtek az elmúlt években az OECD-országokban. E ráták kétszer olyan magasak Németországban és Svájcban (100 ezer főre több mint 150), mint Belgiumban és Finnországban (100 ezer főre 80). A legtöbb országban a regionális eltérések alacsonyak (kétszeresnél kisebbek), Ausztráliában azonban ötszörösek. A csípőtörés miatti felvételi/műtéti rátákban mutatkozó eltérések nagy valószínűséggel az egészségügyi szükségletekben, azaz az időskori csípőtörések gyakoriságában mutatkozó eltérésekkel hozhatók összefüggésbe. Az országok a csontritkulás csökkentésére, megelőzésére irányuló irányelvekkel törekednek a csípőtörés miatti hospitalizáció visszaszorítására. Németországban kötelező jelentéstételi rendszert vezettek be a csípőprotézis műtétek monitorozására.

A császármetszések aránya ugyancsak növekedett az OECD tagországainak többségében, csak Portugáliában és Olaszországban mutatkozott csökkenés, mely azonban egy viszonylag magas szintről indult. A császármetszések aránya 50 százalékkal magasabb Olaszországban, Portugáliában, Ausztráliában, Svájcban és Németországban (1000 élveszületésre 300 fölötti), mint Finnországban (1000 élveszületésre 181). A császármetszés magas rátái ellenére az országokon belüli eltérések kisebbek, mint más, a tanulmányban vizsgált sebészeti beavatkozások esetében. Belgiumban tapasztalhatóak a legkisebb földrajzi különbségek, Olaszországban pedig a legnagyobbak (a hatszoros különbség a déli tartományok magas rátáinak tudható be). A spanyol tartományok között több mint háromszoros, a kanadai, finn, német és svájci tartományok között pedig kétszeres eltérés figyelhető meg a császármetszések arányában. Angliában a császármetszések aránya országosan növekedett, de a területi eltérések csökkentek, a NICE irányelveknek köszönhetően. Németországban a regionális eltérések inkább a tervezett császármetszések arányainak különbségeivel, Angliában viszont inkább a sürgősségi beavatkozások trösztönként eltérő arányaival magyarázhatók. Az utóbbi években az országokon belüli eltérések általában nem változtak, vagy csökkentek a császármetszések terén. Számos kutatás arra enged következtetni, hogy a császármetszések aránya nem magyarázható teljes egészében a klinikai indokoltsággal, hanem sok esetben kereslet- és kínálatoldali tényezők is befolyásolják. A kínálati oldalon megfigyelhető, hogy a magán for-profit kórházak egyes országokban (pl. Franciaország, Olaszország, Spanyolország, Svájc) több császármetszést végeznek, mint az állami kórházak. Ugyanakkor az egyes orvosok gyakorlata (pl. Egyesült Államokban), valamint a kórházakban rendelkezésre álló erőforrások is befolyásolhatják a császármetszések arányát (pl. Finnország kisebb, vidéki kórházainak magasabb rátáit részben indokolhatja, hogy nem rendelkeznek elegendő erőforrással a lehetséges sürgősségi esetek kezeléséhez). A keresleti oldalon a császármetszések arányát növelheti, hogy a magas társadalmi-gazdasági státuszú nők szívesebben szülnek császármetszéssel számos országban (pl. Spanyolországban). A császármetszések indokolatlanul magas aránya mind orvosi, mind gazdasági szempontból aggodalomra ad okot. A klinikai irányelvek ugyanis csak akkor javasolják e beavatkozást, ha valóban szükséges, a finanszírozók számára pedig a császármetszés költségesebb a normál szülésnél. Több országban stratégiákat vezettek be az indokolatlan császármetszések arányának csökkentésére. Olaszországban tartományi célkitűzéseket határoztak meg a császármetszések arányára vonatkozóan, mely valószínűleg hozzájárult ahhoz, hogy a legmagasabb rátájú tartományokban 2012-től csökkenés indult be. Spanyolországban néhány kórházban bevezettek egy, a császármetszések szükségességének értékelésére szolgáló eszközt, melynek hatására csökkent a beavatkozások aránya. Belgiumban a kórházak visszajelzést kapnak a császármetszések arányában tapasztalható, kórházak közötti eltérésekről, ami elősegítette a ráták közeledését. Franciaország csökkentette a császármetszés és a normál szülés árának különbségét, Angliában pedig egyenlő árat szabtak meg a két beavatkozásra.

A méheltávolítás műtétek aránya az OECD-országokban általánosságban véve csökkenést mutat, a kevésbé invazív beavatkozások bevezetésének köszönhetően. Ugyanakkor az egyes országok között továbbra is jelentős különbségek vannak. A méheltávolítás gyakorisága Kanadában és Németországban (100 ezer nőre 350 fölött) 75 százalékkal magasabb, mint Izraelben, Spanyolországban, Portugáliában vagy Csehországban (100 ezer nőre kevesebb, mint 200). A legtöbb országon belül két-háromszoros eltérések tapasztalhatók, Kanadában és Csehországban viszont közel négyszeresek, egyes régiók kiugró értékei miatt (Csehország egyes tartományaiban 100 ezer nőre több mint 400, Kanada egyes régióiban több mint 600 beavatkozás). Annak ellenére, hogy a méheltávolítás aránya az utóbbi években csökkent, az országokon belüli eltérések stabilak maradtak, vagy növekedtek. A kutatási eredmények arra utalnak, hogy ezeket a különbségeket sem lehet teljes egészében az orvosi indokoltsággal magyarázni. Egyes országokban (pl. Ausztrália, Anglia) az alacsony iskolázottsággal és jövedelemmel rendelkező nők körében magasabb a méheltávolítás aránya. A vidéki területeken szintén magasabb a méheltávolítás aránya (pl. Kanada, Ausztrália), ami talán azzal magyarázható, hogy a városokban jobban hozzáférhetők az egyéb, kevésbé invazív beavatkozások. A kínálati oldalon nem mutatható ki egyértelmű összefüggés az egészségügyi szolgáltatások kínálata (pl. nőgyógyászok, nőgyógyászati ágyak) és a méheltávolítás ráták között. Ugyanakkor az orvosi gyakorlat befolyásolja a méheltávolítás arányait. Kanadában a méheltávolítás a második leggyakoribb beavatkozás a nők körében (a császármetszést követően), ami részben azzal is magyarázható, hogy egyes régiókban nagyobb arányban alkalmazzák a méheltávolítást nem daganatos okokból (pl. endometriózis, méh prolapszus). A méheltávolítás arányának általánosságban tapasztalható csökkenése arra utal, hogy az egyes országok klinikai gyakorlatában jelentős közeledés ment végbe, ugyanakkor az egyes földrajzi területeken tapasztalható magas ráták továbbra is kérdéseket vetnek fel a beavatkozás megfelelő alkalmazásával kapcsolatban. Finnországban és Kanadában klinikai irányelvek kidolgozásával, Németországban a méheltávolításra vonatkozó kötelező jelentéstétellel igyekeznek csökkenteni az indokolatlan beavatkozásokat.

A diagnosztikai képalkotó vizsgálatok (MRI, CT) alkalmazása az elmúlt évtizedben jelentősen növekedett az OECD-országokban. A regionális eltérésekre csak Belgium, Anglia és Kanada közölt adatokat. Belgiumban és Kanadában majdnem kétszeres, Angliában mintegy négyszeres különbségek tapasztalhatók a képalkotó vizsgálatok terén az egyes régiók között. A klinikai irányelvek pontosítása elősegítené a képalkotó vizsgálatok megfelelő alkalmazását.

Összességében véve elmondható, hogy a vizsgált magas költségű és magas volumenű egészségügyi szolgáltatások alkalmazásában jelentős eltérések vannak a tanulmányban szereplő 13 ország között, valamint az egyes országokon belül is. A jelentős földrajzi eltérések azonban nem indokolhatók teljes mértékben a szükségletekkel, valamint a betegek preferenciáival. Az OECD ezért felhívja a kormányok, egészségpolitikai döntéshozók figyelmét arra, hogy tegyenek lépéseket az egészségügyi szolgáltatások megfelelő alkalmazásának előmozdítására.

Az OECD a következő ajánlásokat fogalmazta meg:

1. "Puha politikák": nyilvános közzététel és célkitűzések meghatározása

Az egészségügyi ellátás igénybevételében tapasztalható földrajzi eltérések nyilvános közzététele az első lépés az indokolatlan kezelések csökkentése, valamint az ellátásban tapasztalható egyenlőtlenségek leküzdése terén. Kanada, Hollandia, az Egyesült Királyság és Spanyolország már alkalmaz ilyen "atlaszokat", egy az Egyesült Államokban (Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice által) bevezetett gyakorlat mintájára. Ezek az atlaszok elsősorban a túlzott vagy alul-ellátott területek beazonosítását szolgálják. Az atlaszok önmagukban nem elegendőek a változáshoz, csak viták kiindulópontját képezik az érdekeltek, elsősorban az egészségügyi szolgáltatók között, hogy feltárják az eltérések lehetséges okait, és kidolgozzák a leküzdésükre irányuló stratégiákat.

A célkitűzések meghatározása elősegítheti az adott eljárás megfelelő szintű alkalmazását (ahol erre lehetőség van). Belgiumban például stratégiát dolgoztak ki a képalkotó eljárásokból származó ionizációs sugárzásnak való kitettség 25 százalékos csökkentésére. Olaszországban a császármetszések arányának csökkentésére határoztak meg célkitűzéseket, melyek feltehetőleg hozzájárultak a 2012-ben tapasztalható csökkenéshez a magas rátával rendelkező régiókban.

2. A szolgáltatókat célzó politikák

A klinikai irányelvek kidolgozása és monitorozása kulcsszerepet játszik a klinikai gyakorlat standardizálásában. A jelentésben szereplő országok többségében sor került klinikai irányelvek kidolgozására számos eljárás esetében. A szigorú monitorozási rendszerek kialakítása elősegítené a klinikai irányelvek betartását. Spanyolországban néhány kórházban bevezettek egy monitorozási rendszert a császármetszések klinikai irányelveinek való megfelelés nyomon követésére, amely kismértékű csökkenést eredményezett az alkalmazásban. Németországban a csípőprotézis műtétek arányát egy kötelező jelentéstételi rendszerrel monitorozzák.

A szolgáltatói jelentéstétel és visszacsatolás, melyet a szolgáltatók részére privát (nem publikus úton) is el lehetne juttatni, ígéretes eredményeket mutat. Kanadában a Cardiac Care Network által nemrégiben készített jelentés az Ontario tartomány kórházaiban végzett koronária bypass és a koronária angioplasztika arányainak eltéréseiről olyan lehetőségeket is azonosított, melyek segítségével fejleszteni lehet a revaszkularizációs eljárások során történő döntések átláthatóságát és következetességét. Belgiumban a kórházak visszajelzést kapnak a császármetszés kórházanként eltérő arányairól, ami elősegítette, hogy a kórházak közötti különbségek csökkenjenek e téren.

Néhány országban pénzügyi ösztönzőket vezettek be az indokolatlan császármetszések számának csökkentésére. Franciaországban csökkentették császármetszés, illetve a normál szülés után az egészségbiztosítás által fizetett ár különbségét, Angliában pedig egyenlővé tették a két eljárás árát.

3. Megosztott döntéshozatal a szolgáltató és beteg között, valamint a betegeredmények monitorozása

A betegeredmények földrajzi területenkénti vagy időbeni összehasonlítása elősegíti az ellátás értékelését. Az egészségügyi ellátás túlzott igénybevétele a betegeredmények rosszabbodásához vezethet. Svédországban és az Egyesült Királyságban egyes sebészeti eljárások (pl. térd- és csípőprotézis) esetében szisztematikusan gyűjtik a betegeredményeket.

A betegeknek nyújtott döntéstámogatás elősegítheti a betegek preferenciáinak figyelembevételét. Az Egyesült Államokban és az Egyesült Királyságban számos eljárásra (pl. térdprotézis) vonatkozóan a döntést támogató kiadványokat jelentetnek meg. Ezek a kiadványok kiegészítik az orvosok által nyújtott információt, és segítik a betegeket a különböző kezelések előnyeinek és kockázatainak értékelésében. Bizonyos esetekben csökkenthetik a forrásigényes beavatkozások igénybevételét. (AZS)

Forrás:
OECD: Geographic Variations in Health Care - What do we know and what can be done to improve health system performance? OECD Health Policy Studies, 2014. szeptember. http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/geographic-variations-in-health-care_9789264216594-en

Megjelenés dátuma: 2014-10-30 14:59:49