HealthOnline cikkek

Ország: Egyesült Királyság

Témakör: Forrásallokáció

A kórházak teljesítmény szerinti finanszírozásának hosszú távú hatása a halálozásra

Anglia észak-nyugati régiójában bevezetett teljesítmény szerinti finanszírozási program csak rövid távú (18 hónap) hatással volt a mortalitás csökkenésére, az ezt követő 24 hónapban a mortalitás megelőző csökkenése már nem volt fenntartható.

Az utóbbi években több országban vezettek be teljesítmény szerinti finanszírozást, amely pénzügyi ösztönzőkhöz köti az egészségügyi ellátók teljesítményét (az ellátás minőségét). Ezen programok célja az ellátás minőségének javítása és az abból eredő jobb betegeredmények biztosítása. Jelenleg azonban hiányos bizonyíték áll rendelkezésre, hogy valóban történik-e javulás az egészségben. A kis számú értékelt program legfeljebb szerény és rövid távú javulásokat mutat a pénzügyi ösztönzőkkel kapcsolatos folyamatmutatók tekintetében. A teljesítmény szerinti finanszírozás kezdeményezéseinek hosszú távú hatásai bizonytalanok, mivel az ösztönzőkhöz kötött minőségmutatók kezdeti javulásai nem fenntarthatók.

Az eddig megvalósított legnagyobb teljesítmény szerinti finanszírozás kezdeményezése, a Premier Hospital Quality Incentive Demonstration (HQID) nem volt jelentős hatással a halálozásra a projekt működésének első három vagy első hat évében. A HQID-n alapuló Advancing Quality nevű program alkalmazására Anglia egyik régiójában került sor. A program értékelése kimutatta, hogy az első 18 hónapban klinikailag jelentős csökkentés történt a 30 napos halálozásban.

Az Advancing Quality programban Anglia észak-nyugati régiójában sürgősségi ellátást nyújtó 24 kórház részt vett. A kórházaknak 5 betegség kategória minőségmutatóiról kellett jelenteniük: szívinfarktus, szívelégtelenség, tüdőgyulladás, koszorúér bypasst igénylő betegségek és csípő vagy térd műtétet igénylő betegségek. A tanulmány az első három betegségre összpontosított, mivel ezek következtében a betegek sürgősségi alapon kerülnek kórházba. Ez a három terület volt a pénzügyi ösztönzőkben érintett.

A három és fél éves vizsgálati időszakban a pénzügyi jutalmazási rendszer kétszer változott meg. Az első évben a minőségértékelés szerinti felső negyedben levő kórházak 4%-os bónuszfizetésben részesültek, a második negyedben levők pedig 2%-ban. Az ezt követő 6 hónapban a pénzügyi ösztönzőket annak megfelelően nyújtották, hogy az ellátók teljesítménye az első év medián eredménye alatt vagy fölött volt-e. Az első 18 hónapban nem büntették a gyengén teljesítő kórházakat.

A 18 hónapos periódust követően a pénzügyi ösztönzők szerkezete újra megváltozott. Bónuszfizetések helyett a kórház várható bevételének egy meghatározott részét visszatartották és csak akkor fizették ki, ha a kórház elérte a megkövetelt teljesítmény küszöböt. A teljesítmény indikátorok nem változtak, a megkövetelt szintek azokon a minőség osztályzatokon alapultak, amelyeket a kórházak az Advancing Quality program első évében értek el.

Az első évben 3,2 millió font bónuszfizetésre került sor, a rá következő 6 hónapban ez az összeg 1,6 millió font volt. Amikor az ösztönzők a bónuszról büntetésre változtak, a kórházak évi potenciális vesztesége 3,2 millió font volt abban az esetben, ha nem teljesítették az értékelés alatt álló 5 betegség összes célkitűzését. Az összegeket a kórházaknak fizették, és nem közvetlenül a klinikai csoportoknak.

Az első 18 hónapban az észak-nyugat angliai régió teljesítmény szerinti finanszírozási programja jelentős csökkenést mutatott a halálozásban a pénzügyi ösztönzéshez kötött betegségekben. Azonban az azt követő 24 hónapban a halálozás csökkenése kisebb arányú volt, és nem mutatott különbséget az ország más részeivel összehasonlításban ugyanabban az időszakban. Emellett a program bevezetése előtti időszak mortalitásával összehasonlítva nem volt többé jelentős különbség a halálozás csökkenésében az észak-nyugat angliai régió és az ország többi része között. Mindez részben a halálozás jelentős csökkenésnek tulajdonítható, amely a rövid távú és a hosszú távú időszakok között történt a kontrol régiókban az ösztönzőkhöz kötött betegségeknél. Az ösztönzőkhöz nem kötött betegségek esetén nem találtak jelentős különbségeket a rövid távú halálozás változásában, azonban a rövid távú és a hosszú távú halálozás közötti csökkenés jelentősen nagyobb volt az észak-nyugat angliai régióban, mint más régiókban.

Ezen hatások lehetséges magyarázata abban állhat, hogy hosszú távon (az első 18 hónapot követő 24 hónapban) az ösztönzőknek nem volt további hatása az ösztönzési struktúra bónuszról büntetésre változtatásával. Az is meglehet, hogy a halálozásban beálló kezdeti csökkenés a legsúlyosabb betegek ellátásának hatását tükrözte, amely kevesebb teret engedett az azután következő mortalitás csökkenésének. Egy másik magyarázat az lehet, hogy az ellátás minősége "átcsordult" a résztvevő kórházaktól a kontroll kórházakba, és a résztvevő kórházakon belül az ösztönzőkhöz kötött betegségektől az ösztönzőkhöz nem kötött betegségekre. A szerzők mindkét eshetőségre találtak némi bizonyítékot. Pl. a program kezdeti eredményei után Anglia két másik régiója is bevezetett pénzügyi ösztönzőket az Advancing Quality által alkalmazott indikátorokra (a programban való formális részvétel nélkül), ahol szintén csökkenést mutattak ki a vizsgált betegségek halálozásában.

A tanulmány következtetése szerint a pénzügyi ösztönzéshez kötött minőségjavulás hosszú távon nem tartható fenn. A vizsgált betegségek esetén a halálozásban beálló csökkenés több magyarázata lehetséges, pl. a teljesítmény szerinti finanszírozás hatásai csak átmenetiek, a korai eredmények könnyebben elérhetők, az ösztönzők jellege megváltozott (jó teljesítményért bónusz, gyenge teljesítményért a térítés bizonyos százalékának visszatartása), nem szándékolt, bár kedvező hatású átcsordulás (spillover) történhet más földrajzi vagy klinikai területekre. (SZL)

Forrás:
Soren Rud Kristensen: Long-Term Effect of Hospital Pay for Performance on Mortality in England. N Engl J Med, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1400962 (letöltés: 2014.09.08.)

Megjelenés dátuma: 2014-11-07 11:31:26