HealthOnline cikkek

Ország: Lettország

Témakör: Forrásgyűjtés és szolgáltatáskatalógus

Egészségügyi finanszírozási reform Lettországban: visszatérés a kötelező egészségbiztosításhoz?

A 1990-es években Lettország kötelező egészségbiztosítási modellt vezetett be, majd később adóból finanszírozott állami egészségügyi rendszert (NHS) alakított ki. 2013 novemberében a Miniszteri Kabinet Egészségügyi Finanszírozási Törvényjavaslatot fogadott el, amely az állami egészségügyi kiadások növelését tűzte ki célul, a kötelező egészségbiztosítás bevezetésével és az egészségügyi ellátásra való jogosultság jövedelemadó-fizetéshez kapcsolásával. A reform körül kialakult politikai és társadalmi viták miatt a törvényjavaslatot nem fogadta el a parlament. 2014 júliusában a célra kialakított munkacsoport új, vegyes finanszírozási modellt dolgozott ki a törvényjavaslat alternatívájaként, ami azonban szintén nem került még elfogadásra.

Ha a 2013 novemberében benyújtott Egészségügyi Finanszírozási Törvényjavaslatot elfogadná a lett parlament, az alapvetően megváltoztatná az országos egészségügyi finanszírozási rendszert. A törvényjavaslat a jelenlegi, adóból finanszírozott NHS kötelező egészségbiztosítási rendszerré történő átalakítását célozná, az egészségügyi ellátásra való jogosultság jövedelemadó-fizetéshez kapcsolásával. A reformnak mélyreható következményei lehetnek az egészségügyi rendszerre, a forrásbevonás módszereinek átalakítása, a biztosítással nem rendelkezők ellátásból való kizárása, illetve esetlegesen az alapellátás hatékonyságának csökkentése révén. Ugyanakkor a reform nem igényelne jelentős intézményi változtatásokat, mivel a javasolt rendszer a szomszédos litván és észt kötelező egészségbiztosítási rendszerekre hasonlítana. Ezekben az országokban, valamint számos más kelet-közép-európai országban a kilencvenes évek elején végrehajtott reformok egybiztosítós modellhez vezettek, amely a jövedelmek alapján fizetett adók, járulékok mellett kormányzati hozzájárulásokból gyűjt forrásokat, és független állami és magán szolgáltatóktól vásárol szolgáltatásokat. Az NHS, illetve a kötelező egészségbiztosítás alapú rendszerek intézményi jellemzőinek megkülönböztetése nemzetközi szinten kevésbé lesz hangsúlyos, mint korábban.

A lett egészségügyi rendszer

Lettország 1991-es függetlenné válását követően decentralizált kötelező egészségbiztosítási rendszert alakított ki, több biztosítási alappal. A decentralizált tervezés és finanszírozás problémái miatt recentralizációs folyamat vette kezdetét, ami egyetlen biztosító, az Állami Kötelező Egészségbiztosítási Ügynökség létrehozásához vezetett 2002-ben. 2005-ben az egészségügyre felcímkézett személyi jövedelemadó-hányadot általános adó váltotta föl. A centralizációs folyamat 2011-ben az NHS létrehozásával ért véget, ami megszüntette a kötelező egészségbiztosítás koncepcióját. Számos korábbi intézmény funkcióit az NHS-be integrálták, azzal a céllal, hogy egy, az egészségpolitika végrehajtásáért felelős intézményt hozzanak létre. Ugyanakkor a vásárló-szolgáltató közötti megosztottságot megtartották: a továbbiakban az NHS lett a szolgáltatásvásárló szerv, mely állami és magán szolgáltatóktól is vásárol szolgáltatásokat (ahogyan korábban az Állami Kötelező Egészségbiztosítási Ügynökség).
A lett egészségügyi rendszer lefedettséget biztosít a teljes lakosság (lett és nem lett állampolgárok) számára, és finanszírozza az alkotmányban garantált alap szolgáltatáscsomagot. Az NHS forrásai általános adóbevételekből származnak. A legtöbb kórház állami tulajdonban van, miközben a háziorvosok többsége önállóan tevékenykedik. A szakorvosok önállóan vagy kórházi alkalmazottként tevékenykednek. Minden fogászati rendelő és gyógyszertár magántulajdonban van. A betegeket arra ösztönzik, hogy regisztráltassák magukat egy általuk választott háziorvosnál (a betegek több mint 96 százaléka így tesz), aki kapuőri funkciót lát el. A beutalást követően a betegek szabadon választhatnak szakorvost, habár a tényleges választási lehetőség gyakran korlátozott (különösen a vidéki területeken), a várólisták pedig hosszúak. Az egyik legfőbb probléma az egészségügyi rendszer súlyos alulfinanszírozottsága: az összes egészségügyi kiadás 2012-ben a GDP mintegy 6 százalékát tette ki (egy főre 1188 amerikai dollár), ami az EU-tagországok között a harmadik legalacsonyabb. Az összes egészségügyi kiadás csupán mintegy 57 százaléka származik állami forrásból. Az elégtelen állami finanszírozás következtében a betegeknek magas díjakat kell fizetniük. Az out-of-pocket kiadások az összes egészségügyi kiadás 37 százalékát teszik ki, amely a harmadik legmagasabb az EU-ban (Bulgária és Ciprus után).
2011-ben megduplázódott azon lakosok aránya (14 százalék), akik a gazdasági válság alatt nem tudtak hozzáférni a szükséges ellátáshoz. 2012-ben arányuk kb. 10 százalék volt. Észtországban, Litvániában és Szlovéniában a lakosság kevesebb, mint 1 százaléka számolt be arról, hogy nem rendelkezik hozzáféréssel az egészségügyi ellátáshoz az ellátás költségei miatt, az EU-tagországokban átlagosan pedig 3 százalék alatti ez az arány. Jelentős egyenlőtlenségek is vannak Lettországban, a kielégítetlen egészségügyi szükségletek aránya sokkal magasabb a legalacsonyabb jövedelmű kvintilisbe tartozók (a lakosság 29 százaléka), mint a legmagasabb jövedelmi kvintilisbe tartozók (a lakosság 10 százaléka) esetében.

A reform gazdasági és politikai kontextusa

A gazdasági válság időszakában a GDP Lettországban drasztikusabban (2009-ben 18-százalékkal) esett vissza, mint a többi EU-tagállamban. A Gazdasági Stabilizációs és Növekedési Újjáélesztési Program részeként jelentős kiadáscsökkentést hajtottak végre az egészségügyi szektorban: 2009-ben az Egészségügyi Minisztérium költségvetését 12,6 százalékkal csökkentették. Az egészségügyi dolgozók kereseteit átlagosan 20 százalékkal csökkentették, a betegek által fizetett co-payment mértékét pedig jelentősen megemelték. Az egészségügyre fordított állami kiadások GDP-n belüli aránya 2007-2012 között a GDP 4,3 százalékáról 3,4 százalékára esett vissza.
A 2011-es parlamenti választásokat követően új koalíciós kormány alakult két jobbközép párt (Zatler Reformpártja, Egység) és egy szélsőjobb párt (Nemzeti Szövetség) részvételével. Az Egység tagjai már a korábbi kormányzati ciklus alatt is erőteljesen támogatták a kötelező egészségbiztosítási rendszerhez történő visszatérést. A legfontosabb érvük az volt, hogy az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének jövedelemadó-bevételhez való kapcsolása, valamint a lett emigránsok (akik a külföldre távozás következtében nem fizetnek jövedelemadót) kizárása az egészségügyi ellátásból növelné a lakosok egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférését. 2011-ben Dr. Ingrida Circene (az Egység politikusa) lett az egészségügyi miniszter, aki szorgalmazta a kötelező egészségbiztosítás bevezetésének ötletét. A kormány akciótervébe is belefoglalta a kötelező egészségbiztosítás bevezetését, elsősorban az egészségügyre fordított állami kiadások növelése céljából. 2013 novemberében a Miniszteri Kabinet elfogadta az Egészségügyi Finanszírozási Törvényjavaslatot. A törvény beiktatását eredetileg 2014 júliusára tervezték, de a parlament nem fogadta el, Ingrida Circene egészségügyi miniszter pedig lemondott, a kormánykoalíción belüli támogatottság hiánya miatt. Munkacsoportot állítottak fel új finanszírozási modell-javaslat kidolgozására. Bár a törvényjavaslat eredeti formája megbukott, nem tanulság nélküli a tartalma és a körülötte kibontakozó vita.

Az Egészségügyi Finanszírozási Törvényjavaslattól várt előnyök

Az Egészségügyi Finanszírozási Törvényjavaslat értelmében az állami egészségügyi kiadásokat évente a GDP 0,25 százalékával növelték volna annak érdekében, hogy 2020-ra elérjék a GDP 4,5 százalékát. A többletkiadásokat a rehabilitáció fejlesztésére, a gyógyszerekhez való jobb hozzáférés biztosítására, a költségmegosztás csökkentésére, valamint az egészségügyi dolgozók kereseteinek növelésére fordították volna. A forrásbővítést a kötelező egészségbiztosítás bevezetésével kívánták elérni, amelyben a jövedelemadó bevételek bizonyos hányadát címkéznék volna fel az egészségügyre, az egészségügyi szolgáltatásokra való jogosultságot jövedelemadó vagy járulék fizetéséhez kapcsolták volna. A javaslat mellett érvelők szerint ez ösztönzést biztosít az adófizetésre, ami hozzájárulhat a feketegazdaság csökkentéséhez, ezáltal az adóbevételek növekedéséhez. A reform eredményeképpen az NHS költségvetés összetétele megváltozott volna: a jelenlegi, teljes mértékben általános adóbevételeken alapuló költségvetés 2015-től három részből tevődött volna össze:
1) egy felcímkézett "állami kötelező egészségbiztosítási kifizetésből", ami a központi kormányzat jövedelemadóból való részesedésének felelt volna meg (jelenleg 20 százalék, a jövedelemadó bevételek fennmaradó 80 százalékát a helyi önkormányzatokhoz allokálják),
2) egyéb, általános adóbevételekből származó allokációkból, amelyek továbbra is a kötelező egészségbiztosítás forrásainak többségét képezték volna (2015-re becsülve 63 százalék),
3) önkéntes biztosítási járulékokból: azok az egyének, akik nem fizetnek jövedelemadót, önkéntes egészségbiztosítással járultak volna hozzá összességében csekély arányban a kötelező egészségbiztosítás bevételeihez.
A kötelező egészségbiztosítás költségvetésének növekedése 2015-2016 között elsősorban a központi költségvetés allokációjából származott volna.
Az egészségügyi ellátás teljes körére való jogosultság a jövedelemadó fizetők mellett kiterjedt volna a mentességet élvező csoportokra, beleértve a 18 év alatti gyermekeket, nyugdíjasokat vagy rokkantakat, regisztrált munkanélkülieket, nappali hallgatókat 18-30 év között, szociális juttatásban részesülőket, valamint a rendszeres önkéntes biztosítási járulékot fizetőkre (ez utóbbiak arányát a lakosság 5 százalékára becsülték).
Ugyanakkor egy szűkebb körű alap szolgáltatáscsomag továbbra is elérhető lett volna a teljes lakosság számára, az alkotmánynak megfelelően, mely magában foglalta volna a sürgősségi ellátást és az összes támogatott gyógyszert, illetve az elektív ellátást bizonyos betegcsoportok (pl. cukorbetegek, mentális és daganatos betegek), illetve a várandós nők esetében.
A törvényjavaslat nem tartalmazott jelentős intézményi változásokat. A pénzt továbbra is az állami költségvetéstől került volna az NHS-hez, és az NHS vásárolta volna regionális irodáin keresztül a szolgáltatóktól az ellátásokat.

A reformjavaslattal kapcsolatos problémák és érdekellentétek

Ingrida Circene egészségügyi miniszter szerint, mivel sem politikai, sem társadalmi támogatottsága nem volt a kormányzat egészségügyre allokált büdzséje növelésének, a kötelező egészségbiztosítás bevezetése az egyetlen lehetőség az egészségügyre fordított állami források növelésének. Úgy vélte, hogy a jelenlegi finanszírozás nem igazságos, mert az adófizetőknek kell fedezniük a mások által igénybevett szolgáltatások költségét is. A törvényjavaslat azonban nem élvezett egyöntetű támogatottságot az Egység párt tagjai között. A Pénzügyminisztérium ellenezte az egészségügyre felcímkézett jövedelemadó bevezetését. Az ellenzők között voltak a helyi önkormányzatok, az ombudsman, valamint az orvos-szakmai szervezetek is. A helyi önkormányzatok a jövedelemadó bizonyos hányadának elvesztésétől tartottak. Az orvosok részéről a legfontosabb ellenérv a reformmal szemben a biztosítással nem rendelkezők ellátáshoz való hozzáférésének hiánya volt. Ugyanakkor tiltakozásuk mögött erőteljesebb gazdasági érdekek is meghúzódhatnak: a háziorvosok elveszíthették volna fejkvóta kifizetésük egy részét, mivel jelenleg kapnak fejkvótát olyan regisztrált emigránsok esetében is, akik sosem veszik igénybe a szolgáltatásukat.
A törvényjavaslattal szembeni további kritikák az alábbi öt fő kérdés köré csoportosultak, melyeket a WHO szakértőinek konzultatív értekezlete világított meg az Egészségügyi Minisztérium felkérésére:
1. Kérdéses, hogy a reform az egészségügyre fordított állami kiadások növekedéséhez és fenntartható finanszírozáshoz vezethet. Az állami egészségügyi kiadások nagymértékben az általános állami költségvetési allokáció mértékétől fog függni. Nincsenek kötelező kiadási célkitűzések a törvényjavaslatban. Az egészségügyi költségvetés továbbra is a parlamentben zajló politikai tárgyalások függvénye lesz.
2. Nem valószínű, hogy a reform eredményeképpen a jövedelemadó-fizetési hajlandóság növekedni fog. Az egészségbiztosítás önkéntes lesz az informális gazdaságban dolgozók számára, akik választhatnak aközött, hogy továbbra is biztosítás nélkül maradnak, vagy önkéntes biztosítási díjat fizetnek, amely a jelenlegi díjfizetés szintjén vonzóbb, mint a jövedelemadó-fizetés.
3. A reform veszélyezteti az általános lefedettséget: becslések szerint 137 ezer ember (a rendszertelen vagy alacsony jövedelemből élők, akik egyik mentességi kategóriába sem tartoznak, és akik nem tudnak, vagy nem akarnak önkéntes biztosítást fizetni) maradna ki az állami egészségügyi rendszerből (az alap egészségügyi szolgáltatásokon felül).
4. A reform az adminisztrációs terhek jelentős növekedését eredményezheti (biztosítási státusz igazolása, önkéntes járulékok adminisztrációja, hozzáférés biztosítása a mentességet élvező lakosságcsoportok számára, egészségbiztosítás szükségességére való figyelemfelhívás).
5. A reform alááshatja a meglévő alapellátási rendszert. Azok, akikre nem nyújt fedezetet a kötelező egészségbiztosítás, és nem tudnak fizetni az ellátás helyén az alapellátásért vagy járóbeteg szakellátásért, továbbra is jogosultak a kórházakban sürgősségi ellátás igénybevételére. Ez viszont a sürgősségi szolgáltatások megnövekedett igénybevételéhez vezethet a kórházakban, és potenciálisan ronthatja az ellátás hatékonyságát.

Következtetések

A lett egészségügyi rendszerben a kötelező egészségbiztosításról az NHS modellre való áttérés nem járt együtt jelentős intézményi reformokkal. Az ellátáshoz való jogosultság járulékfizetéshez kötése jelentős változásokat generálna az egészségügyi rendszer működésében, ami előnyökkel és hátrányokkal egyaránt járhat. Az eredeti reformelképzelések nem valószínű, hogy megvalósulnak. A reformjavaslat körüli viták következtében 2014 márciusában munkacsoportot állítottak fel a törvényjavaslat módosításainak (második olvasatának) elkészítésére. A munkacsoport új, vegyes finanszírozási modellt dolgozott ki, amely központi költségvetési támogatásokból és társadalombiztosítási adókból tevődne össze. A javaslat értelmében a társadalombiztosítási adó egyre nagyobb hányadát allokálnák az egészségügyre, kezdve 0,5 százalékponttal és növelve évi 0,5 százalékponttal, amíg öt éven belül eléri a 2,5-3 százalékpontot. A Parlament 2014 szeptemberében nem fogadta el a második olvasatot. Az egészségügy finanszírozásának reformja a 2014 októberében tartott parlamenti választások miatt is késik. A választásokat ismét a jobboldali koalíció nyerte, három párt (a Zatler Reformpártját is tömörítő Egység Blokk, a Zöldek és Farmerek Uniója, valamint a szélsőjobb Nemzeti Szövetség) részvételével. 2014 novemberétől Guntis Belevičs (Zöldek és Farmerek Uniója) felelős az egészségügyi tárca vezetéséért.

Forrás:
Mitenbergs, U, Brigis G, Quentin, W: Healthcare financing reform in Latvia: Switching from social health insuarnce to NHS and back? Health Policy 118 (2014) 147-152.

Mitenbergs, U: Working group under the prime minister proposes a new healthcare financing model. 2014. 09. 04. http://www.hspm.org/countries/latvia08052014/countrypage.aspx

Megjelenés dátuma: 2015-01-23 10:43:20