HealthOnline cikkek

Ország: Észtország

Témakör: Forrásallokáció

Stratégiai szolgáltatásvásárlás Észtországban

2014-től kezdődően az Észt Egészségbiztosítási Alap elfogadta az új szolgáltatásvásárlási eljárásokat és kritériumokat, amelyeknek megvalósítását először a szakellátásban kezdték el.

Bevezetés

Az új kritériumokat a 2014-es szerződési ciklusban kezdték alkalmazni. Az új eljárás kevesebb szerződött szolgáltatót eredményezett ugyanakkora volumenű ellátásra, mint az előző szerződéskötési ciklusban, ami azt sugallja, hogy a szakellátás kevesebb szolgáltatóra koncentrálódik.
Még túl korai lenne határozott következtetéseket levonni az ellátás minőségére, illetve a szereplőire gyakorolt hatásokról, de a folyamat vitát váltott ki a szelektív szerződéskötés, valamint az állami és magán szolgáltatók szerepéről az észt egészségügyben. Az észt tapasztalatok más országok számára is mintául szolgálhatnak a hozzáférésben mutatkozó egyenlőtlenségek leküzdése, valamint ezzel egyidejűleg az ellátás koncentrációja és az ellátás minőségének fejlesztése terén.

A főbb változtatások a következők:

1. új, a lakossági szükségletekhez jobban igazodó hozzáférési kritériumok meghatározása, melyek a szolgáltatókhoz és szakterületekhez való méltányosabb hozzáférést célozzák, az optimális munkaterhelés szigorúbb meghatározása és alkalmazása a szakorvosi ellátás koncentrációjának növelése céljából,
2. a betegáramlás hatékonyabb figyelembevétele,
3. az ellátás minőségére nagyobb hangsúly helyezése.

Helyzetkép

Észtországban az Egészségbiztosítási Törvény előírja, hogy az egészségügyi szolgáltatások fő vásárlójának, az Észt Egészségbiztosítási Alapnak (továbbiakban: EHIF - Estonian Health Insurance Fund) nem kötelező minden, Észtországban működő egészségügyi szolgáltatóval szerződnie. 2002 óta az EHIF egy átlátható szerződéskötési folyamatot fejlesztett ki, majd kritériumrendszert vezetett be azon szolgáltatók kiválasztására, akik az ellátás minősége és költsége terén a legjobban teljesítenek. A legutóbbi szerződéskötési ciklus a fekvőbeteg és járóbeteg szakellátók, valamint az ápolási ellátást nyújtó szolgáltatók esetében 2014 első negyedévében fejeződött be. Ennek folyamán az EHIF felülvizsgálta a szelektív szerződéskötés feltételeit, hogy azok jobban igazodjanak az egészségügyi ellátórendszer, valamint a lakossági szükségletek változásaihoz, továbbá, hogy előnyben tudják részesíteni a magasabb minőségű ellátást nyújtó szolgáltatókat. A változtatások szükségessé tették a háziorvosokon alapuló alapellátás szerepének megerősítését a kapuőri szerep fokozatos növelésével, ill. a prevenció és az ellátás koordinálásával, a magasabb szintű szakorvosi ellátás koncentrációját, valamint a Kórházi Hálózatfejlesztési Tervben (Hospital Network Development Plan, továbbiakban: HNDP) résztvevő kórházak kapacitásának növelését az EU Strukturális Alapjaiból elérhető források révén.
A stratégiai vagy aktív szolgáltatásvásárlás szemben a passzív vásárlással a legfőbb eszköznek tekinthető az egészségügyi források hatékony felhasználásának előmozdításában. A stratégiai szolgáltatásvásárlástól a minőség és hatékonyság fejlődését várják, többek között az aktuális egészségügyi szükségletek és azok regionális jellemzőinek, a szükségleteket legjobban kielégítő eljárásoknak és szolgáltatásoknak a vizsgálata révén.

A szolgáltatásvásárlási folyamat Észtországban

A szelektív szerződéskötést 2002-ben vezették be Észtországban az ellátáshoz való időbeni és földrajzi hozzáférés biztosítására azokban a térségekben és szakterületeken, ahol a Kórházi Hálózatfejlesztési Tervben résztvevő kórházak; melyek nem szelektíven szerződnek, korlátozott kapacitással rendelkeznek, illetve hosszú várólisták tapasztalhatók.

A szelektív szerződéskötés további célja, hogy nagyobb versenyt generáljon az egészségügyi ellátás területén, növelve ezáltal a páciensek választási lehetőségeit, fejlesztve a szolgáltatások minőségét, és lehetővé téve a magánszolgáltatókkal való szerződéskötést. A szelektív szerződéskötés kritériumai összhangban vannak a Közigazgatási Eljárási Törvénnyel és az Egészségbiztosítási Törvénnyel. A kiválasztott szolgáltatókkal min. 3 évre kötnek szerződést.

A szerződéskötési folyamat kezdetén az EHIF megegyezik a kórházakkal a felső plafonnal rendelkező költség- és volumen szerződésekről. A szerződés kerete 5 évre rögzíti a feltételeket a HNDP kórházak számára és legalább 3 évre más kiválasztott szolgáltatókkal. Az EHIF csak az Egészségügyi Tanács által engedélyezett szolgáltatókkal köt szerződést. Az EHIF-nek az összes HNDP kórházzal szerződést kell kötnie (19 állami vagy önkormányzati tulajdonú, a magánjog szerint működő, aktív ellátást nyújtó kórház).
A tárgyalási folyamat során meghatározzák a szolgáltatások volumenét, amelyet ezeknek a kórházaknak nyújtaniuk kell egy adott térségben. A HNDP kórházak nemcsak járó-és fekvőbeteg ellátást nyújtanak, hanem szakápolást (ápolási ellátást) és bizonyos fogászati ellátásokat is. A HNDP kórházak létrehozásának az volt a célja, hogy biztosítsák a földrajzi hozzáférést a szakorvosi ellátás minimális szintjéhez, valamint a heti 7 napon át 24 órában elérhető sürgősségi ellátáshoz.
A 2015-ös HNDP a korábbi, 2003-ban elfogadott kórházfejlesztési terv (HMP- Hospital Master Plan) továbbfejlesztése, amelyet a Szociális Minisztérium megbízásából svéd tanácsadók dolgoztak ki, a Világbank pénzügyi támogatásával. A terv a kórházakat regionális, központi, általános és helyi kategóriákba osztotta az általuk nyújtott szolgáltatások alapján, és előírta, hogy minden kórháznak autóval 60 percen belül elérhetőnek kell lennie (azaz 70 km-n belül).
2013-ban az Észt Egészségbiztosítási Alap összesen 167 szakellátást nyújtó intézménnyel állt szerződésben, beleértve a HNDP-ben résztvevő 19 állami vagy önkormányzati tulajdonban lévő kórházat is, ami azt jelenti, hogy összesen 148 kórházzal szerződött szelektíven az EHIF. A fogorvosi ellátásban 338, az ápolási ellátásban 60 szolgáltatóval kötöttek szelektíven szerződést. Habár a szelektíven szerződött szolgáltatók csak relatíve kis hányadát (8 százalékát) teszik ki a szakellátás költségvetésének, a fogorvosi és az ápolási ellátásban ez az arány jóval magasabb (88, ill. 46 százalék). Ezek az arányok a 2000-es évek eleje óta stabilak. A szakellátást nyújtó ellátók új szerződési ciklusa 2014 áprilisában kezdődött, és négy és egy negyedévig fog tartani. A formális kiválasztási eljárás már 2013 végén kezdetét vette, és magában foglalja a földrajzi hozzáférési kritériumok terén történt innovációkat, valamint a minőségi kritériumokra is nagyobb hangsúlyt fektetnek a szerződéskötésnél. Az új kritériumok rendszerét két hónappal a szerződési ciklus megkezdése előtt tették közzé, ami az ellátók számára minimális időt adott arra, hogy alkalmazkodhassanak az új helyzethez.

Új földrajzi hozzáférési kritériumok

Az észt Egészségbiztosítási Törvény szerint az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést Észtország minden régiójában egyenlően kell biztosítani. Ez az elv jelenti a kiindulási alapot az EHIF számára a szolgáltatásvásárlási politika kialakításánál és a szerződéskötési folyamatnál.
Az ellátáshoz való hozzáférését két dimenzió, az időbeni és a földrajzi hozzáférés alapján monitorozzák. Az időben való hozzáférés a páciens ellátásra történő várakozási idejét jelenti, amelyet a kórházak havonta jelentenek az EHIF-nek. A földrajzi hozzáférhetőség alatt az értik, hogy egy adott területen mely szolgáltatásoknak kell elérhetőnek lenniük, de ezt explicit módon még nem határozták meg.
A földrajzi hozzáférés néhány elemét a kórháztípusokra vonatkozó miniszteri rendelet tartalmazza, amely meghatározza az egyes szakterületenkénti ellátások minimális és maximális szintjét, amelyeket kórháztípusonként biztosítani kell, ugyanakkor ezek a kritériumok magukra a szolgáltatókra, nem pedig az általuk ellátott földrajzi térségre vonatkoznak, és a 2000-es évek közepe óta nem került sor felülvizsgálatukra. Ebből kifolyólag az EHIF-nek saját földrajzi hozzáférési kritériumokat kellett kidolgoznia, mely alapul szolgálhat az éves szerződések megtervezéséhez, valamint a szelektív szerződéskötéshez.
A földrajzi hozzáférési feltételeket elsőként a járóbeteg szakellátásra határozták meg. Azt feltételezték, hogy a jó minőségű szolgáltatás akkor érhető el, ha az orvosok a szolgáltatások egy meghatározott minimális mennyiségét nyújtják az általuk ellátott területen. Az ellátott területet megyékben határozták meg, (összesen 15 megye), mivel történelmileg minden megye rendelkezik legalább egy stratégiai kórházzal. Az egy megyére jutó minimális munkaterhelést úgy definiálták, mint a szolgáltatások mennyisége és az ezen szolgáltatások nyújtásához szükséges teljes munkaidőben dolgozó szakorvosok megfelelő száma. Azt feltételezték, hogy egy teljes munkaidős szakorvos 225 napot dolgozik évente, 7 órát naponta, valamint egy vizit átlagosan 20 percig tart. A korlátozott humán erőforrások legjobb alkalmazása érdekében az egy telephelyre jutó minimális munkaterhelés meghatározása elősegíti a munkaidő különböző telephelyek közötti fragmentációját. A jó minőségű járóbeteg szakellátás biztosításához fejlett technológiai felszerelésekre, valamint a támogató egészségügyi szolgáltatásokhoz (laboratóriumok, radiológia) való hozzáférésre van szükség. Azt feltételezték, hogy ezeket hatékonyabban lehet biztosítani, ha egy telephelynek elegendő munkaterhelése van.
Az ellátás optimális megszervezésének biztosításához a hozzáférés négy szintjét határozták meg a járóbeteg szakellátásban, az ellátás komplexitása és a betegségek prevalenciája alapján. A különböző szintek az ellátás földrajzi hozzáférhetőségét jelzik. Az 1. szinten a transzplantáció található, mely csak Tallinnban vagy Tartu-ban elérhető. A 2. szinthez tartozik a szívsebészet, gyermeksebészet, idegsebészet, állcsont-sebészet, mellkas-sebészet, érsebészet, hematológia, nefrológia, onkológia, mely ellátások Tallinban és Tartu-ban is hozzáférhetők. A 3. szinthez tartozó szolgáltatásokat:urológia, endokrinológia, gasztro-enterológia, kardiológia, reumatológia, neurológia, ortopédia, pulmonológia, gyermekgyógyászat, fertőző betegségek kezelése négy nagyvárosban (Tallinn, Tartu, Pärnu, Ida-Viru) kell biztosítani. A 4. szinten azok az ellátások találhatók, amelyeket minden megyében elérhetővé kell tenni: általános sebészet, belgyógyászat, fül-orr-gégészet, szemészet, nőgyógyászat, dermatovenerológia, pszichiátria, rehabilitáció.

A szerződéskötési feltételek végrehajtása

Az új feltételrendszert 2014-ben integrálták a járóbeteg szakellátást nyújtó szolgáltatókkal történő szelektív szerződéskötés folyamatába. Az EHIF ezt a már meglévő keretrendszer határain belül hajtotta végre, amely a 2002-ben hatályba lépett, kórháztípusokat és engedélyezési eljárásokat definiáló Egészségügyi Szolgáltatás-szervezési Törvényből, valamint a Szociális Minisztérium azon rendeletéből áll, amely meghatározza a szolgáltatások listájára és terjedelmére vonatkozó követelményeket és az ellátási standardokat.
Ezek a szolgáltatói-szintű standardok meghatározzák a minimum és maximum standardokat az egyes szakterületekre vonatkozóan, amelyeket minden egyes kórháztípus esetében elérhetővé kell tenni. Ezek a standardok lehetőséget adnak a szolgáltatóknak, hogy fejlesszék azokat az szakterületeket, amelyek esetében az ellátás volumene a megállapított maximum szint alatt van.
Az EHIF becslést készít a lakosság egészségügyi szolgáltatások iránti szükségleteiről a betegszintű szolgáltatás-igénybevétel alapján szakterületenként és megyénként, az észt átlagtól való +/- 10 százalékos eltérésre korlátozva, valamint néhány regionális feltételt is figyelembe véve, mint például a népsűrűség (a magas népsűrűségű régiókban magasabb a járóbeteg ellátás aránya, mint a fekvőbeteg ellátásé), valamint a földrajzi terület adottságait (pl. sziget vagy sem). A gyakorlatban a magas népsűrűségű régiók 6 százalékkal az észt átlag fölött, míg az alacsony népsűrűségű területek 11 százalékkal az észt átlag alatt találhatók. Tehát ha az átlagos lakossági szükségletet 100-nak vesszük, az értékek 90-110 között változhatnak az átlagos népsűrűségű megyékben. Amennyiben a megye magas népsűrűségű, a lakossági szükséglet 116 (100+10+6), miközben az alacsony népsűrűségű megye esetében 79 (100-10-11). Ezen információk alapján az ellátási szükségletek szintjét a megyék közötti betegmobilitás figyelembe vételével becsülték meg, és értékelték a földrajzi hozzáférés kritériumával szemben. Ez a szakterületenkénti és megyénkénti szolgáltatásvolumen becslését eredményezi. Az EHIF ezeket a becsléseket alkalmazza a HNDP kórházakkal történő tárgyalások során is. Ha a HNDP kórház nem rendelkezik elegendő kapacitással, hogy fedezze egy adott megye lakosságának szakellátások iránti szükségleteit, vagy teljesíteni tudja egy adott szakterület földrajzi hozzáférési kritériumait, a szolgáltatások iránti kielégítetlen szükségleteket az optimális munkaterhelés kritériummal vetik össze. Ha a kielégítetlen szükségletek elérik a teljes munkaidős munkaerő munkaterhelésének legalább 50 százalékát , akkor az EHIF nyilvános pályázatot hirdet az ellátók kiválasztására. Az 50% alatti kielégítetlen szükséglet túl alacsonynak bizonyult a hatékony ellátáshoz. Ezt az értékelést minden egyes járóbeteg szakterületre vonatkozóan elvégezték minden egyes megyében a nyilvános pályázat meghirdetése előtt. A nappali ellátásban és a fekvőbeteg ellátásban, ahol a HNDP-ben részt nem vevő szolgáltatók szerepe minimális, hasonló értékelési eljárást alkalmaznak.

Az ellátás minőségének fokozottabb figyelembevétele a szerződéskötésnél

A szerződési folyamat célja a legkiemelkedőbb ellátást nyújtó szolgáltatók kiválasztása. Az új munkaterhelési feltételektől a szakellátás koncentrálódását és az ellátás minőségének javulását várják, habár az ezekre az összefüggésekre vonatkozó, jelenleg rendelkezésre álló nemzetközi bizonyítékok meglehetősen következetlenek. Az előző szelektív szerződéskötési folyamathoz képest, amelynek során az ajánlatokat az ár és a minőség alapján értékelték, a legnagyobb változást az ellátás minőségére való nagyobb hangsúly helyezése jelenti. Az értékelési eljárásban meghatározzák minden egyéni minőségi kritérium súlyozását, valamint azt, hogy az ajánlatot tevő szolgáltatóknak hogyan kell mérniük ezt a kritériumot. Ezen felül, az e-health rendszert alkalmazó szolgáltatók extra pontokhoz juthatnak. Ha két szolgáltató egyenlő összpontszámot kapott, akkor azzal a szolgáltatóval kell szerződést kötni az új eljárás alapján, amelyik a minőségi kritériumok terén több pontot szerzett. A korábbi kiválasztási folyamat során az azonos pontszámot elért szolgáltatóknak új ajánlatot kellett tenniük alacsonyabb áron, és az olcsóbb ellátást kínáló szolgáltatóval kötöttek szerződést. Ugyanakkor továbbra is nehéz összehasonlítani a szolgáltatók által nyújtott ellátás minőségét. A korábbi kiválasztási folyamat során elsősorban az inputtényezőkre fókuszáltak: a szakképzett orvosok aránya, a sebészek aránya a sebészeti szakellátás területén, ápolói vizitek elérhetősége, technológiához való hozzáférés és a támogató szolgáltatások elérhetősége. Habár az eredményekkel kapcsolatos kritériumok kidolgozása prioritásként szerepel, és a HNDP kórházak adatait egyes indikátorok esetében rendszeresen publikálják, ezeket nem alkalmazzák a kiválasztás során.

Előzetes eredmények

A kiválasztási folyamat a szakellátásban 2014 márciusában fejeződött be. Ennek során az EHIF a szolgáltatókat 18 szakterület, valamint az in-vitro megtermékenyítés, hemodialízis, szürke hályog műtét és endoprotézis eljárásokra vonatkozóan választotta ki. 2011-ben az EHIF-nek 40 földrajzi területre kellett kiválasztania a szakellátókat, a 2014-ben indult szerződéskötési ciklusban viszont 15 megyére vonatkozóan. Az új szerződéskötési eljárás jobban igazodik a lakossági szükségletekhez mind országos, mind megyei szinten. Hagyományosan jelentős regionális különbségek voltak a szolgáltatók száma, valamint egyes szakterületekhez való hozzáférés tekintetében, melyek okai sokkal inkább a kínálati oldali tényezőkre vezethetők vissza, mint az egészségügyi szükségletekben mutatkozó eltérésekre. A szocializmus időszakában minden közigazgatási egység rendelkezett olyan várossal, ahol kisebb kórház működött, melyeket később járóbeteg szakorvosi poliklinikákká alakítottak át. Ugyanakkor ezen városok többsége csökkenő lakosságszámú, és már nem képes fenntartani egy poliklinikát. Az új hozzáférési kritériumok értelmében a leggyakrabban igénybevett járóbeteg szakellátásokat (pl. szemészet, fül-orr-gégészet) megyei szinten kell biztosítani, ami igazodik a HNDP kórházak gyűjtőterületéhez is. Szolgáltatói szemszögből ez fokozza a versenyt, mivel a szolgáltatóknak most már megyei szinten, több ellátóval és legalább egy HNDP kórházzal kell versenyezniük.
Ahogyan várható volt, a szolgáltatók nagyobb mértékben kínáltak szolgáltatásokat, mint amennyi szolgáltatást az EHIF vásárolni tud, ezért számos szolgáltatóval alacsonyabb szolgáltatásvolumenre kötöttek szerződést, mint amire pályázott, vagy egyáltalán nem kötöttek vele szerződést. Erre elsősorban Tallinnban és Tartu-ban volt példa, ahol relatíve sok szolgáltató működik, és a szolgáltatók közötti verseny ezekben a nagyvárosokban a legerősebb. Összességében véve az EHIF az alkalmazott szolgáltatásvolumen 58 százalékára kötött szerződést 121 szolgáltatóval, ami 20 százalékkal kevesebb szolgáltatót jelent, mint 2011-ben.
Az EHIF költségvetésére gyakorolt hatás marginális, mivel a HNDP kórházak kapacitása nő, így a szelektív szerződéskötés volumene továbbra is relatíve kicsi.
Habár az új eljárás módszertani bázisa átlátható, és összhangban van azokkal a szabályozásokkal, amelyek a szolgáltatókkal való egyenlő bánásmódot írják elő a szerződéskötéseknél, a szolgáltatók reakciói nem meglepő módon vegyesek voltak. Nyilvánvaló, hogy leginkább azok a szolgáltatók ellenzik az új eljárást, akiknek nem sikerült szerződniük az EHIF-fel. Ezek a szolgáltatók általában olyan megyékben találhatók, ahol a HNDP kórházak elegendő kapacitással rendelkeznek, így más szolgáltatókkal az EHIF-nek már nem kell szerződnie, így arra sincs esélyük, hogy versenyezzenek a szerződésért. Ez történt pl. az egyik kis szolgáltatóval Tartu-ban, ahol korábban mintegy 100 szülést végeztek évente. Néhány nem szerződött szolgáltató arra ösztönzi a pácienseket, hogy igényeljenek támogatást az ellátásukra, azt remélve, hogy ezáltal nyomást gyakorolhatnak az EHIF-re és a politikai döntéshozókra. Jelenleg nincsenek tervek a szerződés nélküli szolgáltatók támogatására, de ez a kérdés felmerülhet, ha új kiválasztási folyamatra kerül sor.
Az EHIF a helyi médián és a háziorvosokon keresztül informálta a lakosságot a változásokról. A páciensekre nehezedő nyomás enyhítése céljából az EHIF fedezi azon személyek kezelési költségeit, akik olyan szolgáltatók várólistáján szerepelnek, akiknek 2014-ben nem sikerült szerződést kötniük. Ugyanakkor azoknak, akik nem szerepelnek várólistán, előfordulhat, hogy máshol, más megyében kell igénybe venniük a kezelést, mint ahol eredetileg tervezték. A későbbiekben fog kiderülni, hogy erre a páciensek hogyan fognak reagálni.

Következtetések

Az EHIF célja a szelektív szerződéskötési politika felülvizsgálatával az volt, hogy az jobban igazodjon a páciensek igényeihez, mint a történelmileg kialakult szolgáltatói kapacitáshoz, mely hatalmas egyenlőtlenségeket eredményezett a szolgáltatók megoszlása, valamint az egyes szakterületekhez történő hozzáférés terén. Az új szerződéskötési folyamat hosszú távú hatásait még nem lehet felmérni, de néhány észrevételt fontos megjegyezni. Az első, hogy a bíróságokon folyamatos viták zajlanak arról, hogy az EHIF-nek van-e joga arra, hogy a HNDP kórházakat preferálja, és velük szerződjön, ahelyett, hogy ugyanazt az eljárást alkalmazná minden szolgáltatóra. Az alsóbb fokú bíróságok eddig támogatták az EHIF ezen jogosultságát, de a Legfelsőbb Bíróság még nem foglalt állást ez ügyben. A második, hogy a HNDP kórházak között a vertikális integrációt favorizálják, és ennek első eredményei már láthatóak. A regionális kórházak a gyakorlatban résztulajdont szereznek az általános kórházakban, ami a szakellátás magasabb koncentrációját eredményezi. Ez pozitív tendenciaként értékelhető, különösen a humán erőforrás hiány és az alapellátás növekvő szerepe tekintetében. A harmadik, hogy a HNDP kórházak növekvő kapacitásai és előtérbe helyezésük a szerződéskötések terén kérdéseket vet fel a magán szolgáltatók jövőbeni szerepével kapcsolatban. A negyedik, hogy továbbra is számos kihívás van a lakossági szükségleteken és az ellátás minőségén alapuló szolgáltatásvásárlás vonatkozásában. A lakossági szükségleteknek megfelelő folyamatokat továbbra is befolyásolják a hagyományos kínálatoldali tényezők, és a jövőben a módszertant is finomítani kell ahhoz, hogy jobb becsléseket tudjanak végezni. A kutatók szerint fontos minőségi indikátorok kidolgozására van szükség, amely nemcsak az inputokat és a folyamatokat veszi figyelembe, hanem az eredményeket is. A kutatók ugyanakkor megjegyezték, hogy az észt szerződéskötési politika innovációja értékes példaként szolgálhat más országok számára, a passzív szolgáltatásvásárlástól az aktív felé történő elmozdulás, a szolgáltatók egyenlőtlen elosztásának, a hozzáférésben tapasztalható különbségeknek és az ellátás fragmentációjának kiküszöbölése terén. Az észt példa különösen a központi tervezési hagyományokkal rendelkező volt szocialista országok, valamint számos fejlődő ország számára szolgálhat mintául.

Forrás: Triin Habicht, Jarno Habicht, Ewout van Ginneken: Strategic purchasing reform in Estonia: Reducing inequalities in access while improving care concentration and quality, Health Policy, Volume 119, Issue 8.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0168851015001621

Megjelenés dátuma: 2015-10-29 15:52:10