HealthOnline cikkek

Ország: OECD

Témakör: Egészségügyi kiadások

OECD: reformok nélkül nem fenntarthatók az egészségügyi kiadások

A 2015 szeptemberében publikált OECD-jelentés arra hívja fel a figyelmet, hogy a fejlett országokban az egészségügyi kiadások növekedése 2050-re fenntarthatatlanná válhat, amennyiben nem kerül sor reformokra. A kutatók elsősorban pontos kiadási célkitűzések meghatározását, a kiadások hatékonyabb monitorozását, az egészségügyi ás pénzügyi tárcák közötti hatékonyabb együttműködést, a bevételek növelését,, valamint az egészségfejlesztés és prevenció megerősítését javasolják.

Az OECD "Fiscal Sustainability of Health Systems: Bridging Health and Finance Perspectives" (Az egészségügyi rendszerek pénzügyi fenntarthatósága: híd az egészségügyi és pénzügyi perspektívák között) című jelentése részletes áttekintést nyújt az OECD-országok egészségügyi finanszírozásának intézményi kereteiről, gyakorlatáról, valamint az egészségügyi rendszer irányításának szerkezetéről. A következőkben az OECD tanulmány főbb megállapításainak rövid összefoglalása következik.

Az egészségügy nagy költségvetési kihívást jelent

Az OECD elemzői szerint az elmúlt két évtizedben az egészségügyi kiadások a legtöbb OECD-országban a gazdasági növekedést meghaladó ütemben növekedtek, ami különösen aggasztó a fiskális fenntarthatóság szempontjából, ugyanis az állami források az egészségügyi kiadások mintegy háromnegyed részét alkotják. Ugyanakkor az állami egészségügyi kiadások növekedésének kontrollja meglehetősen nehéz, melynek két oka van. Az egyik, hogy az egészségügyi ellátás az állampolgárok szempontjából nagyon magas prioritást élvez, a kormányzati politikák pedig nagyon alaposan átgondoltak ezen a téren. A másik, hogy számos szereplő vesz részt az egészségügyi ellátás folyamatában az ellátás "haszonélvezője", valamint az ellátást finanszírozó állami források között (szolgáltató, szolgáltatásvásárló, egyéb bürokratikus és adminisztratív közvetítők), amely "felpuhítja" az egészségügyi kiadások kontrollját.

Az egészségügyi kiadások növekedése lelassult a gazdasági válság következtében

Fontos megjegyezni, hogy a gazdasági visszaesés az egészségügyi kiadások növekedésének lassulásához vezetett, különösen az európai országokban. A 2000-2008 közötti átlagosan 4 százalékot meghaladó növekedést követően 2009-ben átlagosan már csak 2,6 százalékkal növekedtek az egészségügyi kiadások az OECD-országokban, 2010-ben 0,4 százalékkal csökkentek, 2011-ben ismét növekedtek 0,3 százalékkal, 2012-ben pedig 1 százalékkal. Ez egyrészt az egészségügyi kiadások növekedésének általános lassulását tükrözi a legtöbb OECD-országban, másrészt néhány országban (Görögország, Írország, Olaszország, Portugália, Spanyolország) az állami kiadások lényeges csökkentését is mutatja a megszorító intézkedések következtében. Miközben az egészségügyi kiadások lassulását nagymértékben tükrözi a GDP növekedési rátájának csökkenése, az egészségügyi rendszereket több országban is jelentősen sújtotta a gazdasági visszaesés. Az OECD-országokban az összes egészségügyi kiadás (a tőkekiadásokat is beleértve) átlagosan a GDP 9,2 százalékát tette ki 2012-ben (vö.: 2011: 9,3 százalék, 2010: 9,4 százalék). Az egészségügyi kiadások az OECD-országok többségében a GDP-növekedésnél lassabb ütemben növekedtek a válság begyűrűzését követően, ellentétben a válság előtti helyzettel.

Az egészségügyi kiadások növekedésének lassulása ellenére az egészségügyi rendszerek finanszírozásának fenntarthatósága továbbra is aggodalomra ad okot. Habár az egészségügyi kiadások lényegesen lassabb ütemben növekednek, mint a válság előtt, az állami egészségügyi kiadások várhatóan növekedni fognak közép- vagy hosszútávon, ami kihívást jelent a fenntarthatóságra nézve. Az OECD elemzői szerint az egészségügyi ellátásra és hosszú távú ápolásra fordított állami kiadások a GDP mintegy 6 százalékát teszik ki, és hatékony költségmegszorító intézkedések hiányában 2030-ra megközelíthetik a 9 százalékot, 2060-ra pedig akár a GDP 14 százalékra is felkúszhatnak.

Több tényező is az egészségügyi kiadások növekedésének irányában hat. Az egyik az egészségügyi technológia fejlődése, amely elősegíti az egészségügyi szolgáltatások körének bővítését, minőségének fejlesztését, a másik tényező a keresetek növekedése, mely magasabb elvárásokhoz vezet az egészségügyi ellátások minőségével, terjedelmével kapcsolatban, a harmadik pedig a lakosság elöregedése, amely az egészségügyi szükségletek növekedését generálja.


Mivel a 2008-as gazdasági válságnak továbbra is vannak utóhatásai a legtöbb országban, az állami finanszírozás fenntarthatósága és hatékonysága erőteljesen előtérbe került. Az egészségügyi kiadások egyre növekvő részarányt képviselnek az összes állami kiadáson belül, és a kormányzati kiadások mintegy 15 százalékát teszik ki. Nem valószínű, hogy az egészségügy továbbra is kiszoríthat más területeket a kormányzati költségvetésből, mint ahogyan ez korábban történt. Ebből kifolyólag a fiskális fenntarthatósági kihívás különösen akut az egészségügyi szektorban, és sürgetően azt igényli a kormányoktól, hogy hitelesen menedzseljék az állami költségvetést. Épp ezért reformokra és megfelelő intézményekre van szükség az egészségügyi kiadások növekedésének kontrollálása és a fiskális fenntarthatóság biztosítása érdekében.

Politikai és egyéb eszközök a fiskális fenntarthatósági kihívás leküzdésére

A költségvetési és egészségügyi hatóságoknak azzal a közös kihívással kell szembenézniük, hogy az egészségügyi kiadások növekedése a fiskális fenntarthatóság korlátaiba ütközik. Az OECD Szenior Költségvetési Tisztségviselők - Egészségügyi Tisztségviselők Közös Hálózata (OECD Senior Budget Officials - Health Officials Joint Network) lehetővé tette az országok számára, hogy megosszák tapasztalataikat az egészségügyi és költségvetési politikákkal kapcsolatban. Számos olyan politikai eszközt azonosítottak, amelyek elősegítik az országok számára az egészségügyi kiadások növekedésének kontrollját, és biztosítani tudják a fiskális stabilitást. A kormányzatoknak 1) diagnosztizálniuk és monitorozniuk kell az egészségügyi rendszerük fiskális fenntarthatóságát, 2) értékelniük kell a politikai és intézményi tényezőket, 3) végre kell hajtaniuk azokat a politikai és egyéb intézkedéseket, amelyek az egészségügyi kiadások fenntarthatóvá tételét elősegítik.

1. A fiskális fenntarthatósági kihívások "diagnosztizálása"

A kormányoknak információra van szükségük az egészségügyi kiadásokról és azok finanszírozására szolgáló forrásokról annak érdekében, hogy képesek legyenek kontrollálni az egészségügyi kiadások növekedését, és biztosíthassák a fiskális fenntarthatóságot. A kormányok számára segítségül szolgáló eszközök magukban foglalják a demográfiai és gazdasági tényezők alakulására is kiterjedő, hosszú távú előrejelzéseket, a rövid távú kiadási követelményeket, a tényleges kiadásokra vonatkozó időbeni információt, valamint a lehetséges bevételi források (adók és/vagy járulékok) alakulásának értékelését.
A legtöbb OECD-ország hosszú távú előrejelzéseket készít. Az előrejelzések többsége 31-50 évre vonatkozik. Ugyanakkor ezeket az előrejelzéseket ritkán alkalmazzák a döntéshozásban.
Számos ország alkalmaz rövid távú kiadási követelményeket. Az OECD-országok közel fele (Ausztrália, Kanada, Chile, Dánia, Franciaország, Olaszország, Hollandia, Egyesült Királyság) felülvizsgálja kiadásait, hogy azonosítsa a potenciális megtakarítási lehetőségeket az egészségügyi kiadások terén.
A korai figyelmeztető rendszerek hatékonynak bizonyultak számos országban a korrekciós intézkedések megtétele szempontjából. Ugyanakkor ezeknek a rendszereknek időbeni információra van szükségük, és néhány országban (pl. Finnország, Svájc, Hollandia) két évig is eltarthat, míg a tényleges kiadásokra vonatkozó információt jelentik a pénzügyi tárcának.
A bevételi források alakulásának értékelése különösen fontos az elöregedő lakosság szempontjából, ami hiányosságokhoz vezethet bizonyos bevételnövelő mechanizmusok (pl. munkáltatói járulékok) terén, melyekre azonban számos OECD-ország nagymértékben támaszkodik. Ausztriában, Csehországban, Németországban, Koreában, Lengyelországban, Szlovákiában és Szlovéniában az állami egészségügyi kiadások forrásainak több mint 70 százaléka származik munkáltatói járulékokból.

2. Az egészségügyi rendszerek fenntarthatóságát veszélyeztető kockázati tényezők értékelése

Az egészségügyi rendszerek fiskális fenntarthatóságát számos politikai és intézményi tényező együttes hatása, kölcsönhatása befolyásolja. Több ország rendelkezik például célkitűzésekkel vagy plafonnal az egészségügyi kiadásokra vonatkozóan, melyeket jellemzően sokkal inkább gazdasági, mint egészséggel kapcsolatos tényezők határoznak meg. Ugyanakkor az egészségügyi túlköltekezés (azaz az előirányzott kiadások túllépése) számos országban megfigyelhető, ami az egészségügyi rendszerek nem megfelelő menedzsmentjére utal. Számos ország formális és informális intézményekkel is rendelkezik, amelyek központi költségvetési hatóságai és egészségügyi minisztériumai együttműködhetnek egymással. Csak Csehország, Portugália és Lengyelország számolt be arról, hogy sem formális, sem informális koordinációs mechanizmusokkal nem rendelkezik a pénzügyi és egészségügyi tárcák között. Ugyanakkor ez a koordináció nem mindig bizonyult hatékonynak, feltehetőleg a központi költségvetési hatóságok egészséggel kapcsolatos ismereteinek hiánya miatt.
Az egészségügyi rendszerek decentralizált jellege szintén kockázatot jelent a fiskális fenntarthatóságra számos országban. A legtöbb OECD-országban az országos szint alatti hatóságok szerepet játszanak az egészségügyi költségvetésben. Átlagosan az állami egészségügyi kiadások 30 százalékáért felelősek, de a föderális, kvázi-föderális országokban, valamint az északi országokban ez az arány a 90 százalékot is túllépheti. Az ilyen rendszerekben a kiadások ellenőrzése meglehetősen nehéz, mivel számos szereplő részt vesz a folyamatokban, ami puhítja a költségvetési korlátokat (a központi kormány implicit módon felelős a segítségnyújtásért, ha pótlólagos forrásra van szükség).
Az állami és magán egészségügyi kiadások közötti határvonalak kialakítása szintén befolyásolja az egészségügyi rendszerek fiskális fenntarthatóságát. A legjobb mód a magán finanszírozás szerepének újragondolására - a lakosság általános lefedettségének fenntartása mellett - az államilag finanszírozott szolgáltatáscsomag szelektív meghatározása. A kormányoknak meg kellene határozniuk, milyen szolgáltatásokat tesznek hozzáférhetővé bármilyen pénzügyi korlátozás nélkül (például minden lényeges és költséghatékony ellátás), de a jelenlegi terápiás stratégiák költséghatékonyságának szisztematikus értékelését is fontolóra kellene venni. Ugyanakkor az egészségügyi technológia-értékelés általában csak az új eljárások értékelésére korlátozódik. Meglehetősen ritka, hogy aktív stratégiát alkalmaznának a juttatáscsomag kiigazítására, a nem költséghatékony eljárásokból történő tőkekivonással.

3. Politikai eszközök kidolgozása az egészségügyi kiadások nagyobb fenntarthatóságának biztosítására

Számos OECD-ország egészségügyi rendszere ki van téve annak a kockázatnak, hogy mélyreható reformok nélkül fenntarthatatlanná válik a finanszírozása. A politikai döntéshozók számára négy módszer kínálkozik az egészségügyi kiadások fenntarthatóbbá tételére, anélkül, hogy kompromisszumokat kellene kötni az ellátás elérhetősége és minősége terén.

- Kínálati oldalon az eredmények minőségét jutalmazó szolgáltatói finanszírozási mechanizmusok, a szolgáltatói verseny, a gyógyszerek generikus helyettesítése, valamint a szolgáltatásvásárlói politikák terén történő reformok több országban is elősegítették a költségek leszorítását. A munkaerővel kapcsolatos törvényi rendelkezések (beleértve az egészségügyi szakemberek kínálatát korlátozó reformok és bérszabályozások) vegyesebb eredményekkel jártak. Az egészségügyi költségvetés automatikus lefaragásai elősegítették az egészségügyi kiadások növekedésének megfékezését, de nem tekinthetők megfelelő politikai eszköznek, mert nemcsak a szükségtelen, hanem a szükséges ellátásokat is csökkentették. Sajnálatos módon néhány ország (Csehország, Dánia, Észtország, Írország, Olaszország. Hollandia) csökkentette a prevencióra szánt kiadásokat a válságot követően. Habár ez rövidtávon megtakarításokhoz vezetett, hosszútávon káros hatásai vannak mind a költségekre, mind az egészséggel kapcsolatos eredményekre nézve.
- Keresleti oldalon a költségmegosztás kiterjesztése elősegítette a költségek leszorítását, de káros hatással volt az ellátáshoz való hozzáférésre. Van némi bizonyíték arra nézve, hogy a háziorvos kapuőri szerepének (pl. Egyesült Királyság) és a preferált gyógyszerlistának (pl. USA, Kanada) pozitív hatása volt a fogyasztói magatartásra, ami elősegítette a költségek leszorítását a páciensekre gyakorolt káros hatások nélkül. A magán egészségbiztosítás ösztönzése nem bizonyult hatékonynak az állami költségvetésre nehezedő nyomás enyhítésében, mivel az állami egészségügyi rendszer továbbra is fedezi a legdrágább szolgáltatások és páciensek költségeit (pl. Ausztrália, Spanyolország, Egyesült Királyság).
- Az állami irányítási és koordinációs reformok változó eredményt értek el. A gyógyszerárak és -profitok közvetlen kontrollja hatékonynak bizonyult a költség leszorításában (pl. Kanada, Franciaország, Németország, Japán), de az innovációra való ösztönzőkre gyakorolt hosszú távú hatások vitatottak. Az egészségügyi technológia-értékelések, amelyek költséghatékonyság elemzéseket foglalnak magukba, elősegíthetik a tájékozottabb, realisztikus döntéseket az állami egészségügyi ellátásban, de ezeket az elemzéseket csak ritkán alkalmazzák a kevésbé költséghatékony termékek listáról való levételével kapcsolatos döntésekre.
- Bevételi oldalon az ellátási szükségleteket figyelni kell, és ennek megfelelően kell kialakítani a bevételek növelésével kapcsolatos döntéseket, válaszként a kiadások növekedéséből adódó nyomásra, ugyanakkor a magas marginális adókulcsok torzító gazdasági hatásait sem szabad figyelmen kívül hagyni. Amennyiben pótlólagos bevételekre van szükség, a bevételi bázis kiszélesítése jó megoldásnak tűnik, különösen az egészségbiztosítási rendszerrel rendelkező országokban, amelyek nagyobb mértékben támaszkodnak munkáltatói járulékokra. Dánia, Franciaország, Németország, Magyarország, Szlovákia, Horvátország és Szlovénia új adók bevezetése, vagy a meglévők kiterjesztése révén szélesítette ki a bevételi bázist. Az egészségtelen életmóddal kapcsolatos adóknak fontos népegészségügyi hatásai lehetnek, ugyanakkor csak mérsékelt szerepet játszanak az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásában.

Országpéldák a finanszírozás hatékonyabbá tételére

Franciaország

Franciaországban hosszú idő telt el, míg az egészségügyi kiadások szélesebb makroszintű kontrollja hatékonynak bizonyult. Különösen figyelemre méltó az Egészségügyi Kiadásokra vonatkozó Országos Célkitűzések (ONDAM) bevezetése 1996-ban. Az ONDAM célkitűzések akkor bizonyultak hatékony költségmegszorító intézkedéseknek, amikor korai figyelmeztető rendszert is bevezettek, amely lehetővé tette az egészségügyi szolgáltatók kifizetéseinek visszatartását, és a Parlament hivatalosan validálta ezeket a célkitűzéseket. A bevételi oldalon Franciaország jelentős erőfeszítéseket tett az egészségügyi források diverzifikálására az utolsó két évtizedben. Az Általános Szociális Hozzájárulás (Contribution Sociale Généralisée, CSG) bevezetése sikeresen csökkentette az egészségbiztosítás béralapú járulékoktól való függését. A CSG jelenleg, húsz évvel a bevezetését követően, az egészségbiztosítási bevételek 35,3 százalékát teszi ki.

Egyesült Királyság

Az Egyesült Királyság szigorú plafont vezetett be a kormányzati egészségügyi kiadásokra az elmúlt években. Annak érdekében, hogy ne lépjék túl a meghatározott plafont, befagyasztották a kifizetéseket vagy korlátozták a fizetések növelését, valamint csökkentették az adminisztratív kiadásokat, például az NHS menedzsment harmadának (a kilenc Regionális Stratégiai Egészségügyi Hatóság) megszüntetésével. Ezeket az intézkedéseket a helyi szolgáltatásvásárló testületek további speciális stratégiákkal egészítették ki. Minden egyes helyi szolgáltatásvásárló szerv megtakarítási tervvel rendelkezik, mely hatékonyabb gyógyszer- és keresletmenedzsment intézkedéseket foglal magában a kórházi ellátás igénybevétele növekedésének megfékezésére. A megtakarítások jelentős része a szolgáltatások árának csökkentéséből származik. Az országos tarifát (DRG árakat) átlagosan 1,5 százalékkal csökkentették 2011-12 és 2014-15 között.

Hollandia

Hollandiában 2006-ban vezettek be szabályozott versenyt az egészségbiztosításban. A korai bizonyítékok azt sugallják, hogy ez az intézkedés az ellátás jobb minőségéhez vezetett, a költségekre ugyanakkor pozitív és negatív hatásokat is gyakorolt, továbbá csökkentette a kormány költségek leszorítására irányuló képességét. Bizonyos előfeltételeket, melyeknek teljesülniük kellene a költségek leszorításához szabályozott verseny esetén, nem hajtottak végre megfelelően, legalábbis kezdetben. Először is, a fee-for-service elemek kombinálva az utólagos költségvetési korrekciókkal mind a biztosítók, mind a szolgáltatók számára csökkentették a költségmegszorításra irányuló ösztönzőket. Másodszor, a biztosítottakat általában nem a legjobban teljesítő kórházakba irányítják, mivel a biztosítók majdnem minden szolgáltatóval szerződést kötöttek, ugyanis elégtelen betekintést nyertek az általuk nyújtott ellátás minőségébe. A költségvetési oldalon két elv hiányzott a költségmegszorítás eléréséhez: a költségvetési politikákat nem úgy alakították ki, hogy elfojtsák a kereslet szükségtelen növekedését, a kormányzat pedig nem volt képes elég gyorsan megelőzni vagy orvosolni a túlköltekezéseket. A kormány az utóbbi időben finomította a költségvetési politika egyes kulcsfontosságú elemeit, válaszul ezekre az aggodalmakra. Különösen fontos intézkedés, hogy csökkentették az utólagos költségvetési korrekciós mechanizmusokat, így az egészségbiztosítókat arra ösztönzik, hogy saját maguk szorítsák le a költségeket.

Forrás:
Healthcare costs unsustainable in advanced economies without reform. OECD, 2015.09.24. http://www.oecd.org/newsroom/healthcarecostsunsustainableinadvancedeconomieswithoutreform.htm

Fiscal Sustainability of Health Systems: Bridging Health and Finance Perspectives. Policy Brief, OECD, 2015. szeptember. http://www.oecd.org/health/health-systems/Fiscal-Sustainability-Health-Systems-Policy-Brief.pdf

Megjelenés dátuma: 2015-11-20 14:50:47