HealthOnline cikkek

Ország: EU

Témakör: EU egészségügy

Határon átívelő ellátás irányelv: végrehajtási státusz

Az Európai Bizottság jelentése rámutat arra, hogy a 2011/24/EU irányelv végrehajtása eddig nem vezetett a határon átívelő betegforgalom jelentős növekedéséhez. Ehhez hozzájárul az irányelv egyes rendelkezéseinek, így pl. az előzetes engedélyezés rendszerének eltérő gyakorlata a tagállamokban, valamint a páciensek határon átívelő ellátással kapcsolatos információhiánya.

A határon átívelő ellátásra vonatkozó betegjogokkal kapcsolatos irányelvről szóló első jelentés vegyes eredményeket tárt fel. Eddig a betegmobilitás szintje összességében véve alacsony maradt az EU-ban, ami részben az uniós polgárok korlátozott motivációját tükrözi a kezelés céljából történő utazásra. Ugyanakkor másik két tényező is hozzájárul a betegmobilitás alacsony szintjéhez. Az egyik, hogy a tájékoztatás fejlesztésére irányuló számos intézkedés ellenére, a páciensek jelentős része továbbra sem rendelkezik releváns információval a határon átívelő ellátásra vonatkozó betegjogokkal kapcsolatban. Emellett úgy tűnik, hogy a tagállamok is korlátozzák a határon átnyúló egészségügyi ellátás támogatását adminisztratív követelmények felállításával, indokolatlanul alacsony támogatási rátákkal vagy az előzetes engedélyezés rendszerének fenntartásával. Az Európai Bizottság elkötelezett a direktíva teljes végrehajtása iránt.

2011. április 11-én lépett hatályba a határon átnyúló ellátásra vonatkozó betegjogokról szóló 2011/24/EU direktíva, melynek célja az volt, hogy tisztázza a másik tagállamban igénybevett egészségügyi szolgáltatások támogatásának feltételeit a saját tagállam szerinti kötelező egészségbiztosító által, valamint lefektesse a határon átnyúló ellátás biztonságának és minőségének szabályait. A tagállamoknak 2013. október 25-ig kellett átültetniük saját jogrendszerükbe az irányelv rendelkezéseit. Eddig a dátumig az Európai Bizottság a tagországokban tett látogatások és workshopok révén segítette a tagállamokat az irányelv rendelkezéseinek átültetésében, figyelembe véve a tagállami egészségügyi rendszerek sajátosságait. A határidő lejártát követően a Bizottság kötelezettségszegési eljárást kezdeményezett azon 26 tagállam ellen, amelyek későn vagy nem teljes mértékben ültették át az irányelvet. Ezt követően minden tagállamban megtörtént az irányelv átültetése, amelynek legvilágosabb jele a Nemzeti Kapcsolattartó Pontok létrehozása volt. Ezek feladata, hogy tájékoztassák a betegeket arról, hogy milyen feltételek mellett vehetnek igénybe ellátást másik tagországban. Ugyanakkor ez még nem jelenti azt, hogy a tagállamok megfelelően hajtották végre az irányelv rendelkezéseit. A Bizottság ezért most egy ellenőrzést végez, ami kötelezettségszegési eljárások újabb sorát vonhatja maga után.

Az Európai Bizottság 2015 szeptemberében publikált jelentése az irányelv működéséről (amelyet mostantól kezdve háromévente ki kell adni) rámutat arra, hogy a tagállamok különbözőképp értelmezték és hajtották végre a direktíva egyes rendelkezéseit. A továbbiakban a Bizottság főbb megállapításainak bemutatása következik.

A határon átnyúló ellátás támogatásának akadályai

Az irányelv elsődleges célja az volt, hogy megkönnyítse a határon átívelő ellátáshoz való hozzáférést azáltal, hogy tisztázza a páciensek jogait a másik tagállamban igénybevett ellátás kötelező egészségbiztosító általi támogatására vonatkozóan, az Európai Bíróság határozataival összhangban. A direktívában lefektetett általános elv az, hogy bármely, a másik tagállamban regisztrált egészségügyi szolgáltató által nyújtott szolgáltatást támogatni kell, olyan mértékben és feltételekkel, amilyen mértékben az a származási országban támogatott. Ez a rendelkezés jelentős mértékben leszűkíti a tagállamok mozgásterét a határon átívelő ellátás támogatásának korlátozása terén, valamint további feltételek szabását illetően. Bármilyen jellegű korlátozás esetében igazolni kell a nyomós közérdeket, valamint a korlátozásnak arányosnak és szükségesnek kell lennie a korlátozás céljával. Emellett az ilyen intézkedésekről értesíteni kell a Bizottságot is.

A gyakorlatban számos tagállam igyekszik túllépni diszkrecionális jogkörén. Például további adminisztratív követelményeket vezetnek be, amelyeket a betegeknek teljesíteniük kell: dokumentálniuk kell bizonyos külföldi kezelések szükségességét (Egyesült Királyság), biztosítaniuk kell a külföldi számlák hiteles fordítását (Bulgária), vagy a helyi konzuli irodával kell tanúsíttatni minden dokumentumot (Görögország). Habár a tagállamok elvileg fenntarthatják a kapuőri rendszert a szakellátáshoz való hozzáférésre (amennyiben ez objektíven igazolható), a Bizottság megkérdőjelezi számos tagállamban azt a gyakorlatot, hogy annak a háziorvosnak kell beutalót biztosítania, akinél a beteg a saját országában regisztrálva van. Emellett legalább négy tagország alacsonyabb támogatási rátákat határoz meg a határon átívelő ellátásra, ugyanazt, amit a magán vagy nem szerződött szolgáltatók által nyújtott szolgáltatásokra határoznak meg saját országukban. 2013-ban Tonio Borg korábbi egészségügyi biztos megállapította, hogy ezek a gyakorlatok ellenösztönzőt jelentenek a páciensek számára határon átívelő ellátásra vonatkozó jogaik gyakorlásában, és az ilyen jellegű tagállami gyakorlatokat igazolni kell.

A jelentés arra is rámutat, hogy számos tagország továbbra is átfogó előzetes engedélyezési rendszert tart fenn, miközben az irányelv korlátozta a tagállamok azon hatáskörét, hogy a határon átnyúló ellátás támogatását előzetes engedélyezésnek vessék alá. Ez a feltétel csak a komplex kezelésekre lenne alkalmazható, például ha az ellátás tervezési követelményeknek van alávetve, és éjszakai kórházi tartózkodást, vagy magasan specializált és költséges egészségügyi infrastruktúra alkalmazását igényli. A tagállamoknak kell specifikálniuk ezeket a kategóriákat, és nyilvánosan kijelenteni, hogy mely egészségügyi szolgáltatások esetében szükséges előzetes engedélyezés. Ugyanakkor a legtöbb tagállam lényegében véve csak bemásolta az éjszakai kórházi tartózkodás és a magasan specializált ellátás kategóriákat a saját törvényhozásába, anélkül, hogy specifikálta volna, hogy mely kezelések tartoznak egyik vagy másik kategóriához. Jelentős különbségek vannak annak tekintetében is, hogy az egyes országok mennyire részletes listát állítanak ki a kezelésekről. Egyes országok specifikálják azokat a járóbeteg és fekvőbeteg kezeléseket, amelyek előzetes engedélyezéshez kötöttek, miközben más tagállamok tágabb kategóriákat határoznak meg, és alapvetően kizárják a határon átnyúló fekvőbeteg ellátásokat a direktíva hatálya alá tartozó, feltétel nélküli támogatásra jogosult ellátások köréből. További bonyodalmat okoz, ha bizonyos egészségügyi eljárásokat egyes tagországokban egynapos ellátás keretében végeznek, más tagállamokban viszont nem. Mivel az éjszakai kórházi tartózkodás kritériuma a támogatási szabályok részét képezi, az előzetes engedélyezés csak akkor igazolható, ha a származási országban a kezelés ezt igényli. Ezzel szemben a Bizottság szerint egyes tagállamok arra hivatkoznak, hogy mi az előírás a kezelés szerinti tagországban.

Egy, a Bizottság megbízásából készített értékelés is megerősítette, hogy a páciensek számára nem mindig világos, hogy mikor kell ténylegesen előzetes engedélyezést kérvényezniük, és ha vannak is erre vonatkozó listák, ezek értelmezése olykor bizonyos fokú egészségügyi szakértelmet igényelne. Ezért a páciensek továbbra is a Nemzeti Kapcsolattartó Ponthoz vagy egészségbiztosítójukhoz fordulnak, további információk céljából. Úgy tűnik, hogy a tagállamok többsége elfelejti, hogy az előzetes engedélyezés rendszerét csak akkor lehet igazolni, ha szükségesnek és arányosnak bizonyul a közérdek általános célkitűzéseinek elérése szempontjából, mint pl. a pénzügyi egyensúly fenntartása, a megfelelő minőségű egészségügyi szolgáltatásokhoz való általános hozzáférés, a betegbiztonság és a népegészségügy biztosítása. Az előzetes engedélyezésre irányuló kérelmek száma meglehetősen alacsony. Csak egy ország (Ciprus) mégis továbbra is minden körülmények között fenntartja az előzetes engedélyezés rendszerét (kivéve páciensenként évi egy szakorvosi konzultáció esetében). Hat olyan EU-tagország van, amelyek már a Direktíva hatálya alá tartozó egészségügyi ellátások egyetlen típusa esetében sem kötik előzetes engedélyezéshez a támogatást. Ugyanakkor még ezen országok esetében is szükség van előzetes engedélyezésre akkor, ha a páciensek hagyományos módon vesznek igénybe tervezett egészségügyi ellátást, azaz a szociális biztonsági rendszerek koordinációjáról szóló 883/2004/EK rendelet értelmében, amely a támogatást a kezelés helye szerinti tagállam díjainak megfelelő mértékben garantálja.

A páciensek nem megfelelő tájékozottsága

A határon átívelő ellátásra vonatkozó jogi helyzet komplexitása (tekintettel a 883/2004/EK rendeletben és a 2011/24/EU irányelvben foglalt, két különböző támogatási mechanizmusra), valamint a szabályozások átültetésében és értelmezésében tapasztalható, tagállamok közötti különbségek nagyon megnehezítik a páciensek számára a határon átívelő ellátásra vonatkozó betegjogaik megértését és alkalmazását. Egy 2015-ben publikált Eurobarométer felmérés eredményei szerint csak a válaszadók 17 százaléka vélekedett úgy, hogy jól informált a másik tagállamban történő ellátáshoz kapcsolódó jogaival kapcsolatban (a saját tagállamban nyújtott ellátással kapcsolatos jogaikról 49 százalék nyilatkozott így). Csak a megkérdezettek 57 százalékának volt tudomása arról, hogy jogosult a másik tagállamban igénybevett ellátás támogatására. Kevesebb, mint minden harmadik válaszadó tudta, hogy az orvosi vényt másik tagállamban is kiválthatja. A páciensek tájékoztatása céljából hozták létre a Nemzeti Kapcsolattartó Pontokat, ugyanakkor csak minden tizedik megkérdezettnek volt tudomása ezek létezéséről. Ez párhuzamot mutat a Nemzeti Kapcsolattartó Pontok eddigi alacsony tevékenységi szintjével, amelyet több tanulmány is megerősített. Az információt elsősorban a weboldalak látogatottsági statisztikái alapján szűrték le, kevésbé a telefonon, emailen vagy személyesen történő megkeresések adatai alapján.

Kérdések merültek fel a páciensek számára nyújtott információk minőségével és használhatóságával kapcsolatban, ami megnehezíti, hogy a betegek tájékozott döntést hozzanak a másik tagállamban való kezeléssel kapcsolatban. Nemcsak a támogatási jogosultság körül van bizonytalanság, hanem a másik tagállamban igénybe vehető kezelések típusaival, elérhetőségével, minőségi és biztonsági standardjaival kapcsolatban. A külföldi kezelés elérhetőségével, minőségével és biztonságával kapcsolatos információk hiánya - még a pénzügyi bizonytalanságnál is nagyobb mértékben - ellenösztönzőként hat a másik tagállamban való ellátás igénybevételére. Miközben a páciensek számára a külföldi ellátás jobb minősége az egyik legfőbb motiváció a másik tagállamban történő kezelés igénybevételére, a szolgáltatói teljesítményre vonatkozó megbízható, összehasonlítható és szisztematikus információk csak nagyon korlátozottan állnak rendelkezésre. A Nemzeti Kapcsolattartó Pontok főként általános információkat nyújtanak, gyakran csak linkeket biztosítanak az ellátás minőségére és biztonságára vonatkozó jogi vagy politikai szabályozásokhoz, az egyes szolgáltatókkal kapcsolatos, gyakorlati és részletes felvilágosítás nagyon ritkán fordul elő.

Az Európai Betegfórum 2013 és 2015 között számos regionális konzultációt szervezett az országos betegszervezetekkel együtt az irányelv végrehajtásával kapcsolatban. Felhívta a figyelmet arra, hogy a páciensek számára nyújtott információk tagállamonként eltérő mennyisége és minősége az egyik legfőbb kihívást jelenti a direktíva rendelkezéseinek sikeres végrehajtásában. Ennek kapcsán a betegszervezetek fokozottabb bevonását szorgalmazza a betegek hatékonyabb tájékoztatása terén. Egy másik, az Európai Bizottság megbízásából készült tanulmány, mely a Nemzeti Kapcsolattartó Pontok weboldalait tekintette át, azt javasolta, hogy nyújtsanak részletesebb információt a szolgáltatókról, valamint hozzanak létre értékelési rendszert (hasonlót, mint amelyet a szállodák weboldalai használnak), amelyen keresztül a páciensek kifejthetik véleményüket, és beszámolhatnak tapasztalataikról a másik tagállamban igénybe vett szolgáltatásokkal kapcsolatban.

Alacsony szintű betegáramlás

A Bizottság jelentésében elemezte a határon átívelő ellátás igénybevételi adatait is. Azon tagországok közül, amelyek adatokat tudtak szolgáltatni a 2014-es évre vonatkozóan, hat ország (Ausztria, Bulgária, Ciprus, Észtország, Görögország és Portugália) egyáltalán nem térített meg másik tagállamban igénybevett ellátást. A legtöbb visszatérítésre Dániában került sor. Az előzetes engedélyezést a direktíva hatáskörében továbbra is alkalmazó 17 tagországban csak 560 kérelem érkezett, amelyek közül 360-at engedélyeztek. Ez nagyon csekély a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló rendelet hatáskörében történt betegforgalomhoz képest: ennek keretében több mint 30 ezer előzetes engedély iránti kérelmet nyújtottak be, és 1,6 milliárd igényt dolgoztak fel 2013-ban (a nem tervezett ellátást is beleértve).

A leginkább elgondolkodtató, hogy a Bizottság még most sem tud pontos képet adni a betegáramlásról, mivel sok esetben a tagállamok által nyújtandó adatok vagy nem állnak rendelkezésre, vagy nem megfelelően aggregáltak. Az irányelv nem ír elő világos kötelezettséget a tagállamok számára ezen adatok szisztematikus gyűjtésére és megosztására. A Bizottság jelentése azt is leírja, hogy amennyiben a tagállamok fenn akarják tartani az előzetes engedélyezés rendszerét a direktíva hatáskörén belül, fejlettebb adatokra van szükség, hogy demonstrálni tudják, hogy előzetes engedélyezési rendszereik megfelelnek az arányosság követelményeinek.

Eddig nincs bizonyíték arra nézve, hogy a direktíva növelte vagy ösztönözte volna a betegmobilitást az EU-ban. A 2015-ös Eurobarométer még kismértékű csökkenést is mutatott a külföldi kezelésre irányuló hajlandóságban a 2007-es felméréshez képest: átlagosan a válaszadók 46 százaléka idegenkedett a másik tagállamban történő ellátás igénybevételétől 2015-ben, a legtöbben Franciaországban (78 százalék), a legkevesebben Máltán (10 százalék). Ezen felül az ECHI adatbázis is megerősíti az alacsony betegmobilitást, miszerint a kórházból elbocsátott betegeknek átlagosan csak 2,9 százaléka érkezett külföldről.

Következtetések

Annak ellenére, hogy az irányelv nyilvánvaló előnyöket biztosít a betegek számára, csak nagyon kevés páciens vesz igénybe egészségügyi ellátást másik tagállamban a direktíva hatáskörében. Fontos megjegyezni ugyanakkor, hogy a direktíva tényleges hatásait nemcsak számokban kell mérni. Valójában a törvényi keret elsődleges célja nem az, hogy ösztönözze a betegeket a másik tagállamban való kezelések igénybevételére, hanem az, hogy megkönnyítse azt, ha tényleges szükségesség vagy valós igény mutatkozik erre. Emellett a direktíva ösztönzi a határon átnyúló együttműködést az egészségügy területén, ami a betegek számára hasznos fejleményekhez vezetett, így pl. az Európai Referencia Hálózatok létrehozásához, amelyek a komplex vagy ritka betegségekkel küzdő páciensek hatékonyabb kezelését segítik elő. Az ilyen együttműködések, valamint a tagállamokra nehezedő nyomás a transzparencia és tájékoztatás fejlesztését illetően szintén elősegítik az ellátás minőségének és biztonságosságának fejlesztését, nemcsak a határon átívelő ellátás, hanem a hazai ellátás tekintetében is.

Forrás:
Palm, W.: The cross-border care directive: implementation status. Eurohealth Observer, Volume 22, Number 1, 2016. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/304393/EuroHealth_v22n1.pdf?ua=1


Megjelenés dátuma: 2016-04-14 09:20:02