HealthOnline cikkek

Ország: nemzetközi

Témakör: Minőségügy

Nyilvános jelentéstétel az ellátás minőségére, a várakozási időkre és a betegtapasztalatokra vonatkozóan 11 magas jövedelmű országban

A kutatás rámutat arra, hogy a várólistákat, valamint a kórházi ellátással kapcsolatos betegtapasztalatokat gyakran publikálják a fejlett országokban. Az ellátás minőségére és biztonságára vonatkozó összetett értékelések, valamint az egyéni szolgáltatók eredményeire vonatkozó adatok publikációja nagyon ritka, ami a megoldatlan módszertani és etikai problémáknak tudható be.

A tanulmány szerzői 11 magas jövedelmű országban (Ausztrália, Kanada, Anglia, Franciaország, Németország, Hollandia, Új-Zéland, Norvégia, Svédország, Svájc, Egyesült Államok) térképezték fel a várakozási időkre, betegtapasztalatokra, valamint az ellátás minőségére és biztonságára vonatkozó nyilvános jelentéstétellel kapcsolatos megközelítéseket. A kulcsfontosságú országos adatközlő szervek részvételével készített kérdőíves felmérés adatain alapulva a kutatók úgy találták, hogy a nyilvánosan hozzáférhető adatok leggyakrabban a kórházi kezelésre vonatkozó várakozási időkre állnak rendelkezésre: ezeket az adatokat hét ország főbb kórházaira vonatkozóan közzéteszik. A kórházi betegtapasztalatokra vonatkozó információk szintén számos országban elérhetők, ugyanakkor az alapellátással kapcsolatos betegtapasztalatokra vonatkozó adatok jóval ritkábban állnak rendelkezésre. A vizsgált országok közül csupán egy ország, Anglia publikál olyan összetett indikátorokat az ellátás minőségére és biztonságára vonatkozóan, amelyek lehetővé teszik a fekvőbeteg ellátást nyújtó szolgáltatók rangsorolását. Az egyéni orvosok eredményeire vonatkozó információk közzétételére szintén ritkán van példa. A kutatók szerint ez feltehetőleg a továbbra is megoldatlan módszertani és etikai problémáknak tudható be, valamint azoknak az aggodalmaknak, miszerint a nyilvános jelentéstételnek nem szándékolt következményei lehetnek. A következőkben a tanulmány főbb eredményeit, megállapításait ismertetjük.

Bevezető

Az egészségügyi ellátás minőségére, valamint az egészségügyi szolgáltatók teljesítményére vonatkozó nyilvános jelentéstételre egyre több országban kerül sor. Gyakran erre kijelölt, a lakosságot célzó weboldalakon keresztül teszik közzé ezeket az információkat, melyeknek alapvetően három típusát lehet megkülönböztetni: 1) egészségügyi eredmények (pl. mortalitási ráták vagy komplikációs ráták), 2) szolgáltatói teljesítmény (pl. várakozási idők, a kórházi tartózkodás időtartama, vagy egyéb ellátási folyamatok), 3) betegtapasztalatok és betegelégedettség (kérdőíves felmérés alapján).

A nyilvános jelentéstétel szószólói azzal érvelnek, hogy ez elősegíti a transzparencia és elszámoltathatóság fejlesztését, képessé teszi a betegeket tájékozott döntések meghozatalára, valamint információt biztosít a politikai döntéshozók és az ellátásban harmadik félként résztvevő finanszírozók számára a finanszírozással kapcsolatos döntésekhez, beleértve a jól teljesítők jutalmazását és az alulteljesítők büntetését. A teljesítményadatok nyilvános közzétételéről úgy tartják, hogy az két módon fejlesztheti az ellátás minőségét: 1) A szelekció révén, miszerint a szolgáltatók által nyújtott ellátás minőségével kapcsolatos információk közzététele a páciensek számára lehetővé teszi, hogy a minőség alapján válasszanak szolgáltatót. 2) Az ellátás minőségének fejlesztéséhez a szolgáltatók magatartásának változása, az általuk nyújtott szolgáltatások minőségének javítása révén járul hozzá. Ez utóbbi esetben a szolgáltatók be tudják azonosítani azokat a területeket, amelyeken alulteljesítenek, és a nyilvános jelentések ösztönözhetik a szolgáltatókat az ellátás minőségének fejlesztésére, valamint a minőség alapján történő versenyre.

A nyilvános jelentéstételnek ugyanakkor számos kihívással is szembe kell néznie. Az egyik, hogy a közzétételnek nem szándékolt következményei lehetnek, amelyek perverz ösztönzőket kreálva ronthatják az ellátás minőségét, és aláássák a közbizalmat. Ennek egyik példája, ha az ellátók vonakodnak a magas kockázatú betegek kezelésétől, torzulnak a klinikai prioritások, valamint csökken a személyzeti morál.

További kérdést vet fel a felhasznált információk pontossága, valamint annak mértéke, hogy mennyiben tükrözik megbízhatóan a szolgáltatói teljesítményt. A megfelelő indikátorok kiválasztása különösen problémás. Az Egyesült Államokban több mint két évtizede publikálnak indikátorokat a szolgáltatói teljesítményre vonatkozóan. 2012-re a United States National Quality Forum (non-profit szervezet) több mint 750 indikátort dolgozott ki, de sok átfedés van a különböző programokban használt indikátorok között. Egy tanulmány, amely az Egyesült Államok kórházainak négy országos értékelési rendszerét hasonlította össze, úgy találta, hogy a különböző értékelési rendszerek eltérő eredményekre jutnak, és az egyik értékelési rendszer alapján legjobban teljesítő 844 kórháznak csak a 10 százaléka minősült egy másik értékelési rendszer szerint is kiemelkedően teljesítőnek. Habár az értékelési rendszerek célja az volt, hogy elősegítsék a páciensek tájékozott döntését, a tanulmány úgy találta, hogy inkább összezavarják, mintsem segítenék a betegeket az informált döntéshozatalban. Fontos megjegyezni, hogy annak ellenére, hogy az Egyesült Államokban már több mint 20 éve tesznek közzé összehasonlításokat a kórházak minőségére vonatkozóan, a páciensek ezeket az információkat csak kismértékben veszik figyelembe a szolgáltató megválasztásakor.

Számos ország - az európai országok közül Svédország, Hollandia, Németország és Anglia - szintén jelentős erőfeszítést fektet az eredményekre, szolgáltatói teljesítményre és a betegtapasztalatokra vonatkozó adatok gyűjtésére és publikálására. Ugyanakkor az egyes országok különböznek abban a tekintetben, hogy milyen mértékben teszik nyilvánosan hozzáférhetővé ezeket az adatokat. Anglia rendelkezik a legszélesebb körű nyilvános rendszerrel, biztosítva a szolgáltatók teljesítményének egységes összetett értékelését, a speciális területek teljesítményindikátorait, valamint többdimenziós profilokat.

A kutatás módszertana

A jelen tanulmány szerzői az adatokat egy kérdőíves felmérés során nyerték, amelyet a vizsgált 11 ország fő adatközlő szervei töltöttek ki. A jelentéstétel következő területeit vették górcső alá: 1) az ellátás minőségének és biztonságának átfogó értékelése (elsősorban kórházak, háziorvosi praxisok), 2) az egyes szolgáltatók eredményei (pl. mortalitási ráták vagy egyéb teljesítményindikátorok, 3) várakozási idő a beutalástól a kezelésig terjedően minden főbb kórházra, 4) kórházi és háziorvosi betegtapasztalatok minden szolgáltatóra. Az adatgyűjtést 2015 júliusában folytatták le.

A kutatás főbb eredményei

Az ellátás minőségének és biztonságának átfogó értékelése

Anglia az egyetlen a vizsgált országok közül, mely mind a kórházak, mind a háziorvosok által nyújtott ellátás minőségére és biztonságára nézve összetett értékeléseket publikál. A Care Quality Commission a következő 5 dimenzió alapján értékeli a szolgáltatók (aktív kórházak, háziorvosi praxisok, ápolási otthonok) teljesítményét: biztonságosság, hatékonyság, gondoskodás, fogékonyság és megfelelő menedzsment. Minden egyes szolgáltatót ezen dimenziók alapján értékelnek, majd ezek alapján összesített rangsort készítenek, amit online publikálnak (http://www.cqc.org.uk). A Svéd Helyi Önkormányzatok és Régiók Szövetsége (SALAR) 21 megyei tanács ellátását hasonlította össze 100 indikátor alapján 2011-ben (a legtöbb indikátor szakorvosi szolgáltatókra (kórházakra) vonatkozott), de erre nem kerül sor rendszeresen.
Franciaországban kialakították a háziorvosok átfogó értékelési rendszerét, de csak a teljesítmény alapú díjazáshoz használják, és nem teszik nyilvánosan közzé. A fennmaradó 9 országban jelenleg nincs átfogó értékelés a háziorvosi praxisokra vonatkozóan, és nem is tervezik ennek kialakítását.
A hosszú távú ápolás esetében csak Anglia, Németország és az Egyesült Államok számolt be arról, hogy átfogó értékelési rendszerrel rendelkezik.
A kutatók úgy vélik, hogy az összetett teljesítményindikátorokat - habár a médiában közkedveltek, és a teljesítmény kulcstényezőire fókuszálnak - körültekintéssel kell kezelni, mert lényeges különbségek lehetnek egy adott kórház különböző osztályain nyújtott ellátás minősége terén. A tanulmány szerzői szerint minél részletesebb az ellátás minőségének elemzése, annál inkább hasznos lehet az ellátás minőségének fejlesztése szempontjából. Ez magyarázatot nyújt arra, hogy számos országban az adatközlők tartózkodnak az összetett értékelések publikálásától.

Az egyéni szolgáltatók eredményeinek értékelése

A kutatók úgy találták, hogy az egyes szolgáltatók eredményeire vonatkozó adatok közzététele nagyon ritka. A vizsgált országok közül csak Angliában publikálnak az egész országra kiterjedően mortalitási rátákat egyéni kórházi szakorvosonként (https://www.nhs.uk/service-search/ performance/Consultants). Az Egyesült Államokban csak egy-egy területi egységre, valamint egyes szakellátásokra vonatkozóan publikálják az adatokat. Például New Yorkban hozzáférhetőek a szívsebészek mortalitási rátái, Kaliforniában pedig a koronária bypass műtéteket végző sebészek minőségértékeléseit publikálják.

A vizsgált 11 ország közül egyik sem publikál eredmény indikátorokat az egyéni háziorvosokra vonatkozóan, és nem is tervezik ennek bevezetését. Ugyanakkor Németországban az ambuláns ellátásban dolgozó háziorvosok és szakorvosok szintjén vannak kezdeményezések indikátorok kidolgozására. Az Egyesült Államokban az orvosok és csoportpraxisok értékelik az általuk nyújtott ellátás minőségét betegeik számára a Physician Quality Reporting Systems (PQRS) rendszeren keresztül.

Sok országban módszertani, illetve etikai problémák miatt vonakodnak az ilyen jellegű adatok közzétételétől. A kérdőívet kitöltő adatközlők több országban is kifejezték az aggodalmukat azzal kapcsolatban, hogy az egyes szolgáltatók eredményeinek publikálása esetében fennáll a veszélye annak, hogy az orvosokat rajtuk kívül álló tényezők miatt bekövetkezett komplikációkért, káresetekért is felelősségre lehet vonni. Emellett az ilyen adatok közzététele perverz ösztönzőket is teremthet, és az értékelések "kijátszására" ösztönözheti a szolgáltatókat, például azáltal, hogy csökkentik a súlyos problémákkal küzdő betegeik számát, vagy lerövidítik a kórházi tartózkodás időtartamát a kórházon belüli halálozások számának csökkentése céljából (ami viszont az elbocsátást követő halálozások magasabb számát eredményezheti). Emellett a kis számokon alapuló indikátorok megbízhatóságát is kifogásolták (pl. a kisebb kórházak esetében). Az egyéni szolgáltatók eredményeivel kapcsolatos adatok közzététele ellentétben áll a csapatmunkával is, amelynek az utóbbi időben egyre nagyobb jelentőséget tulajdonítanak.

Várakozási idő a kórházi kezelések esetében

A várakozási időkre vonatkozó információkat a tanulmányban szereplő országok jelentős része publikálja. A várakozási időt általában a beutalástól számítják. Ezt a gyakorlatot sok országban a páciensek szabad szolgáltató-választásának lehetővé tételével együtt alkalmazzák. Több országban a hosszú várólisták az egészségpolitikai viták egyik fő témáját képezik. Németországban és Svájcban a várólisták jelentenek különösebb problémát, de a kórházak dokumentálhatják - a betegtapasztalatokkal kapcsolatos jelentések részeként -, hogy a betegeiknek mennyi ideig kellett várakozniuk a kezelésre. Hollandiában a várólista a kezelések széles körére elérhető, így pl. a kardiológiai, geriátriai, sebészeti és gyermekgyógyászati kezelésekre vonatkozóan. Jelenleg nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a várakozási idők publikálása milyen hatással van a várólistákra.

Betegtapasztalatok az egészségügyi intézmény szintjén

A 11 ország közül 9 gyűjt adatokat a kórházi ellátással kapcsolatos betegtapasztalatokra kórházi szinten, ezek közül 7 ország publikálja is ezeket az információkat. A háziorvosi ellátással kapcsolatos betegtapasztalatokra vonatkozó adatokat csak Anglia, Hollandia és Svédország teszi nyilvánosan közzé, az egyéni háziorvosi praxisok szintjén. Norvégia tervezi, hogy a jövőben nyilvánosan hozzáférhetővé teszi ezt az információt. A betegtapasztalatokra vonatkozó adatok viszonylag könnyen gyűjthetők, ugyanakkor közzétételüknek az ellátás minőségére és biztonságára gyakorolt hatása sokkal inkább csak feltételezett, mint bizonyított.

A minőségi indikátorok publikációjának hatása az ellátás minőségére

A kutatók arra is választ kerestek, hogy vajon a minőségi indikátorok nyilvános közzététele hozzájárul-e az ellátás minőségének fejlesztéséhez. Eddig vegyes bizonyítékok mutatkoznak ezen a téren. Úgy tűnik, hogy az adatok publikációja nem befolyásolja nagymértékben a páciensek szolgáltató-választását, azaz a szelekciós mechanizmus révén az adatközlés nincs nagy hatással az ellátás minőségének fejlesztésére. Ugyanakkor úgy tűnik, hogy az adatok nyilvánossá tétele a szolgáltatókat az általuk nyújtott ellátás minőségének fejlesztésére ösztönzi. Egyes tanulmányok arra a következtetésre jutottak, hogy azok az ösztönzők, amelyek a "szakmai hírnév mechanizmuson" keresztül motiválják a minőségfejlesztést, a pénzügyi ösztönzőknél hatásosabbak lehetnek. Továbbra is csekély bizonyíték áll rendelkezésre az adatok publikációjának klinikai eredményekre gyakorolt hatásait illetően. Egy nemrégiben készült systematic review arra következtet, hogy nincs bizonyíték az adatok publikációjának az ellátás minőségére gyakorolt bármilyen hatását illetően, kivéve az ápolási otthonokra gyakorolt, lehetséges pozitív hatásokat.

Az adatok publikációban résztvevő szereplők

A tanulmány szerzői azt is kutatták, hogy kinek kellene menedzselni az adatok publikációját. Habár a jelen tanulmány elsősorban az állami szereplőkre fókuszált, a kutatók szerint az állani szférán kívüli szereplők is szóba jöhetnek. Az Egyesült Államokban a Medicare-től, az idős páciensek ellátásának állami finanszírozójától származott számos kezdeményezés az adatok nyilvános közzétételére, ugyanakkor ezek a kezdeményezések begyűrűzhetnek a magán szektorba is, amennyiben a magánbiztosítók felfedezik ezen információk értékét. Az ellátás minőségére és biztonságára vonatkozó átfogó pontszámokat az Egyesült Államokban a Leapfrog Group (http://www.hospitalsafetyscore.org), valamint a Consumer Reports (http://www.consumerreports.org/health/doctors-hospitals/hospital-ratings.htm) publikálja, valamint az US News online magazin is közzéteszi a kórházak értékelését (http://health.usnews.com/best-hospitals/rankings). Európában szintén elsősorban az állami szektor az élenjáró az ellátás minőségére vonatkozó adatok közzétételében, de a magán szektorban is vannak erre irányuló kezdeményezések. Hollandiában például néhány magán weboldal, újság és magazin is publikál rangsorolásokat bizonyos kezelésekről és kórházakról (pl.: Algemeen Dagblad http://www.ad.nl/ad/nl/32488/AD-Ziekenhuistop100/index.dhtml). Németországban a Focus magazin teszi közzé a legjobban teljesítő kórházak listáját kezelésenként és diagnózisonként (http://focus-abo.de/focus-gesundheit-klinikliste-2013/), de ezek az értékelések a kiválasztott háziorvosok és szakorvosok véleményén alapulnak. Angliában a kórházak rangsorát a Dr. Foster teszi közzé (http://www.drfoster.com/).
A jelen tanulmány elsősorban az országos szintre fókuszált, azonban számos kezdeményezés az ilyen jellegű adatok közzétételére az országos szint alatti szinteken jelenik meg (pl. Egyesült Államokban), ami további mélyreható elemzést igényelne.

Forrás:
Rechel, B. et al.: Public reporting on quality, waiting times and patient experience in 11 high-income countries. Health Policy, 2016. február 16. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0168851016300264

Megjelenés dátuma: 2016-04-15 15:34:06