HealthOnline cikkek

Ország: OECD

Témakör: Egészségügyi kiadások

OECD: a pazarló egészségügyi kiadások visszaszorítása

Az OECD 2017 januárjában megjelent tanulmánya a szükségtelen, ill. pazarló egészségügyi kiadások okait kutatja, és felvázolja az ezek csökkentésére irányuló lehetséges stratégiákat, a tagállamok által alkalmazott legjobb gyakorlatokat.

Az OECD-tagországok egészségügyi rendszerei az egészségi állapot és a várható élettartam terén egyre jobban teljesítenek, ugyanakkor az egészségügyi kiadások féken tartása a legtöbb állam számára nehézséget jelent. A lakosság elöregedése okozta növekvő szükségletekből kifolyólag egyre nagyobb nyomás helyezkedik az OECD-országokra, hogy megfékezzék az egészségügyi kiadások növekedését.

Az OECD-országokban az egészségügyi kiadások jelentős hányada nem hatékony, a legrosszabb esetben pedig pazarló. Bizonyítékok azt sugallják, hogy az egészségügyi kiadások egyötödét hatékonyabban lehetne felhasználni - derül ki az OECD 2017. január 10-én publikált, Tackling Wasteful Spending on Health című jelentéséből, mely a fölösleges, ill. pazarló egészségügyi kiadások okait térképezi föl, és az ezek megfékezésére irányuló stratégiákat ismerteti. A tanulmány szerint az egészségügyi kiadások nem hatékony felhasználásának főbb példái a következők:

- A betegek egytizede szenved el valamilyen káresetet a kezelés során, megelőzhető orvosi műhibák vagy kórházi fertőzések miatt, és a kórházi kiadások több mint 10 százalékát fordítják az ilyen jellegű káresetek helyrehozására.
- Egyre több beteg részesül szükségtelen vagy számára nem hatásos ellátásban.
- Ugyanolyan minőségű ellátást gyakran kevesebb erőforrás felhasználásával is biztosítani lehetne. Például egyes országokban a generikumok alkalmazása nem eléggé elterjedt, más országokban az ellátás jelentős részét kórházakban biztosítják, olyan esetekben is, amikor az adott ellátást egyéb formában (pl. alapellátás keretein belül, vagy egynapos sebészet formájában) költséghatékonyabban lehetne biztosítani.
- Számos adminisztratív folyamatnak nincs hozzáadott értéke.

Az OECD-országokban összesen a GDP 9 százalékát fordítják egészségügyre. Ennek háromnegyedét az állam biztosítja. A nem hatékony, pazarló felhasználás aláássa az egészségügyi rendszerek pénzügyi fenntarthatóságát.

A pazarló egészségügyi kiadások közé sorolhatók az olyan ellátásokra, folyamatokra költött összegek, amelyek ártalmasak, vagy nem javítják az egészségi állapotot, illetve azok a többletköltségek, amelyek elkerülhetőek lennének hasonló vagy jobb eredménnyel járó, olcsóbb alternatívák alkalmazásával. A pazarló egészségügyi kiadások megfékezését célzó stratégiáknak a következő két elvet kell tükrözniük. 1. Meg kell szüntetni az olyan beavatkozásokra, eljárásokra fordított kiadásokat, amelyek szükségtelenek, illetve nem járulnak hozzá az egészségi állapot javulásához. 2. Amennyiben lehetőség van rá, a kevésbé költséges, de ugyanolyan hatásos alternatívák alkalmazása, például a generikumok használatának ösztönzése, az ápolók szerepének növelése a krónikus betegek kezelésében, vagy a kórházi ellátást nem igénylő betegek kevésbé költséges ellátási formában, pl. alapellátásban történő kezelése.

A nem hatékony vagy pazarló egészségügyi kiadások főbb típusai a következők: 1. Fölösleges egészségügyi ellátások; 2. Gyógyszerekhez és kórházi ellátáshoz kapcsolódó működési veszteség; 3. Az egészségügyi szektor nem megfelelő menedzsmentjéhez kapcsolódó pazarlás.

1. Fölösleges ellátások

A fölösleges ellátások elsősorban az alábbi formákban fordulnak elő:
- Néhány beteg többször is részt vesz ugyanazon a diagnosztikai vizsgálatokon, vagy megkapja ugyanazt az ellátást, egyszerűen azért, mert a különböző szolgáltatók nem osztják meg egymással a szükséges információt.
- Egyes betegek hatástalan ellátásban részesülnek, vagy olyan ellátásban, ami csak a betegek egy csoportja számára hatásos. Más esetekben a betegek olyan eljárásban részesülnek, amelyet nem akartak igénybe venni, vagy nem akartak volna igénybe venni, ha megfelelő információval rendelkeztek volna az adott ellátás valószínűsíthető hatásaival kapcsolatban.
- Legrosszabb esetben a betegek olyan ellátásban részesülnek, amelyek olyan súlyos komplikációkhoz vezetnek, amelyek elkerülhetőek lettek volna. Az egyes országok között jelentős különbségek tapasztalhatók a betegbiztonság terén. A különbségek általában a klinikai hibákról való jelentéstételben tapasztalható eltéréseket tükrözik: a magasabb értékek sokkal inkább utalnak a nagyobb átláthatóságra, mint a rosszabb betegbiztonságra. Ugyanakkor, függetlenül attól, hogy a káreseteket jelentik-e vagy sem, ezek jelentősen növelik a költségeket.

A túldiagnosztizálás vagy túlkezelés leggyakoribb esetei között említhetők pl. képalkotás enyhébb hátfájás vagy fejfájás esetén, antipszichotikumok alkalmazása az idősebb betegek esetében, antibiotikum-kezelés felső légúti megbetegedés esetén, kardiális képalkotás alacsony kockázatú betegek esetében, császármetszés alkalmazása orvosi indikáció nélkül stb.

A fölösleges ellátások megszüntetésének módjai a következők:
- Olyan információs rendszerek kialakítása, amelyek képesek azonosítani a fölösleges vagy nem hatásos ellátást. Egyes OECD-országok atlaszokat alkalmaznak, amelyek azonosítják az orvosilag nem igazolt egészségügyi tevékenységek terén tapasztalható különbségeket.
- A káros esetekről történő jelentéstételi rendszereket átláthatóbbá kellene tenni. Új-Zéland más országok számára is példaként szolgálhat ebben a tekintetben, mivel a kórházak mellett a mentők, a hospice intézmények, az idősotthonok és egyéb nem kórházi szolgáltatók is rendelkeznek káros esetekkel kapcsolatos jelentéstételi rendszerrel.
- Kulcsfontosságú szerepük van a tájékoztató, valamint a magatartás megváltoztatását célzó kampányoknak, amelyek mind az orvosokat, mind a betegeket megcélozzák. A "Bölcs Választás" (Choosing Wisely) kampány jelenleg legalább három OECD-országban aktív. Ez egy kórházi orvosok által vezetett kezdeményezés, amely a nem hatásos, ill. szükségtelen ellátások csökkentését célozza, ösztönözve a betegeket és a szolgáltatókat arra, hogy beszélgessenek arról, hogy az adott szolgáltatások valóban szükségesek és hasznosak-e.
- A klinikai irányelvek fejleszthetik az ellátás folyamatát és eredményeit, csökkenthetik a szükségtelen beavatkozásokat, valamint költséget takaríthatnak meg. Az Egyesült Államokban egy nem-kissejtes tüdőrákban szenvedő betegeket célzó, bizonyíték alapú program a járóbeteg ellátással kapcsolatos költségeket 35 százalékkal csökkentette.
- A pénzügyi ösztönzők is előmozdíthatják a magatartásbeli változásokat. Az OECD-országok közül 19 egészségügyi technológiaértékelést alkalmaz az új kezelési módszerek hatásosságának meghatározására.

Az antibiotikumok nem megfelelő használata feltehetőleg az egyik legveszélyesebb formája a fölösleges ellátásoknak, mivel az antimikrobiális rezisztencia kialakulását serkenti. Az antibiotikumok nem megfelelő használata az összes humán antibiotikum-fogyasztás mintegy felét teszi ki, de a háziorvosi ellátásban akár 90 százalék is lehet ez az arány. Az antibiotikumok ésszerűbb felhasználását a magatartás megváltoztatását célzó beavatkozásokkal lehetne elérni, nevezetesen olyan stewardship programokkal, amelyek több tevékenységet (pl. szabályozások, irányelvek, monitorozás, tájékoztatás, kampányok) ötvöznek, és az orvosokat és a betegeket egyaránt az antibiotikumok megfelelő használatára ösztönzik. A gyors diagnosztikai tesztek kötelezővé tétele elősegítheti az orvosok számára, hogy célzottan alkalmazzák az antibiotikumokat. A szolgáltatók és a betegek számára történő anyagi ösztönzők biztosítása is előmozdíthatja a megfelelő antibiotikum-felhasználást.

2. Gyógyszerekhez és kórházi ellátáshoz kapcsolódó működési veszteség

A működési veszteség akkor fordul elő, ha i.) egy gyógyszer vagy szolgáltatás túlárazott, ii.) nem az olcsóbb, ugyanolyan hatásos alternatívát alkalmazzák, iii.) amikor a megvásárolt inputokat egyáltalán nem használják fel. Az említett működési veszteségek leggyakrabban a gyógyszerek és a kórházi ellátás területén fordulnak elő.

Gyógyszerekhez kapcsolódó működési veszteség

A gyógyszerekre fordított kiadások az összes egészségügyi kiadás mintegy 20 százalékát teszik ki az OECD-országokban, de nem mindig vezetnek a betegek egészségi állapotának javulásához.

Jelentős mennyiségű fel nem használt gyógyszert kell szükségtelenül kidobni a fölösleges gyógyszerfelírások, az előírt kezelés betegek általi be nem tartása, valamint a kórházak gyógyszerállományának nem megfelelő kezelése miatt. A generikumok használata révén nyerhető pénzügyi erőforrásokat szintén nem sikerül minden OECD-országban megfelelően kiaknázni: a generikumok részaránya az OECD-országok között 10 és 80 százalék között változik. Szintén nagy potenciál rejlik a biohasonló készítmények piacán. Ezek a törzskönyvezett biológiai gyógyszerek másolatai, amelyek a referenciatermékhez közel azonos tulajdonságokkal, hatékonysággal és biztonságossággal jellemezhetők. Öt európai országra és az Egyesült Államokra vonatkozó becslések azt sugallják, hogy a generikumok és a biohasonló készítmények alkalmazásával 2020-ra 60 milliárd euró összegű megtakarítást lehetne elérni.

A pazarló gyógyszerkiadások csökkentését célzó stratégiák:

- Tájékoztatás a magatartás megváltoztatása céljából: az Egyesült Királyságban és Svédországban kontrollált klinikai kísérletek arra mutattak rá, hogy a gyógyszerekkel kapcsolatos pazarlásokat akár 30 százalékkal is csökkenteni lehetne, ha az új kezelést megkezdő betegek lehetőséget kapnának gyógyszerezéssel kapcsolatos aggodalmaik megvitatására, az egyszeri standard útmutatáson túlmenően. Az erre a célra kijelölt telefonvonalak, amelyeken keresztül a betegek gyógyszerészekkel konzultálhatnak, hatékonyan segítették a betegeket a megfelelő döntések meghozatalában.
- A finanszírozási ösztönzők megváltoztatása: Franciaországban és Magyarországon ösztönzőket vezettek be a háziorvosok számára a generikumok felírásának előmozdítása céljából, teljesítményalapú díjazás keretében. Japánban úgy növelték meg a teljesítménybónuszok összegét, hogy társították azt a generikumok teljes gyógyszerfelíráson belüli részarányára vonatkozó célértékkel, ami a generikumok arányának növekedéséhez vezetett. Görögországban az állami kórházakban az összes gyógyszerfelíráson belül 50 százalékot kell kitenniük a generikumok felírásának.
- A beszerzési rendszerek fejlesztése: Norvégiában a Gyógyszerbeszerzési Együttműködés (LIS) 2016 óta mind a 80 állami kórházra kiterjed. A LIS által vásárolt gyógyszerek kiterjednek számos magas költségű onkológiai gyógyszerre, hepatitis C gyógyszerekre, növekedési hormonokra, immunstimulánsokra. 2015-ben a beszerzett kórházi gyógyszerek összértéke túllépte a 800 000 millió eurót, átlagosan 30,4 százalékos volumenhez kapcsolódó árengedménnyel a szomszédos országok listaáraihoz viszonyítva.

Kórházi ellátáshoz kapcsolódó működési veszteség

Az OECD-országok átlagosan az összes egészségügyi kiadás 28 százalékát fordítják fekvőbeteg-ellátásra. Ugyanakkor a kórházi erőforrásokat gyakrabban veszik igénybe, mint az klinikailag indokolt lenne. A nem indokolt kórházi erőforrás-felhasználás esetei közé tartoznak i.) a szükségtelen kórházi ellátások, ii.) nem hatékony kórházi folyamatok, pl. olyan műtétek elvégzése fekvőbeteg-ellátásban, amely járóbeteg-ellátásban is elvégezhető lenne, iii.) a szükségesnél hosszabb kórházi tartózkodás, beleértve az utógondozás hiánya miatti késedelmes elbocsátásokat.
A sürgősségi vizitek száma fokozatosan növekedett 14 OECD-országban, 2011-ben 100 főre átlagosan 31 vizit jutott, amelyek közül számos esetben szükségtelen volt a sürgősségi ellátás (a szükségtelen vizitek aránya az OECD-országokban 12-56 százalék között mozog).
Számos országban magas az ún. elkerülhető kórházi felvételek aránya, vagyis az olyan betegségek esetében történő hospitalizáció, amelyek alapellátásban hatékonyan kezelhetők lennének.
A szürkehályog műtétek esetében az egynapos sebészet aránya az OECD-országok többségében magasabb volt 2014-ben, mint 2000-ben, ugyanakkor továbbra is alacsony maradt Lengyelország, Magyarország és Törökország esetében.
A kórházi tartózkodás átlagos időtartama jelentős változatosságot mutat OECD-szerte. Japánban és Koreában a kórházi kezelés időtartama akár a 15 napot is meghaladhatja, miközben Dániában, Törökországban és Mexikóban átlagosan öt napnál kevesebbet töltenek kórházban a betegek. Ugyanakkor csak három OECD-ország gyűjt adatokat a késedelmes elbocsátásokra vonatkozóan.

Néhány példa a kórházi ellátás megfelelő igénybevételének előmozdítására:
- Az egynapos sebészet ösztönzése
- Szervezeti változások: Norvégiában nagyobb alapellátó központok átmeneti ellátást biztosító intézményekként funkcionálnak, nem-sürgősségi, az aktív ellátást követő, rehabilitációs ellátást és ápolást biztosítanak heti hét napon át, 24 órában. Az alapellátó központok célja az alapellátás megerősítése, valamint a szükségtelen kórházi felvételek csökkentése.
- Pénzügyi ösztönzők: Svédország csomagolt (csomagba kapcsolt) finanszírozást vezetett be a gerincsebészetre vonatkozóan, hogy fejlessze a koordinációt a különböző intézményi szolgáltatók között. A díjak tükrözik a klinikai irányelvben foglaltakat, és magukban foglalják az utógondozást, garanciákat, valamint az eredményekkel kapcsolatos tájékoztatást. A bizonyítékok azt mutatják, hogy ez elősegítette az átlagos kórházi tartózkodás időtartamának, az egy betegre jutó költségnek, valamint a komplikációs rátáknak a csökkenését.
- Magatartásváltozás tájékoztatás, klinikai irányelvek és telemedicina révén: Angliában egy 3 évig tartó randomizált kontrollkísérlet igazolta, hogy a telemedicina 20 százalékkal csökkentheti a sürgősségi felvételek számát, valamint 15 százalékkal csökkentheti a sürgősségi vizitek számát a krónikus betegségben (diabétesz, krónikus obstruktív tüdőbetegség, szívelégtelenség) szenvedő betegek esetében.

3.Az egészségügyi szektor nem megfelelő menedzsmentjéhez kapcsolódó pazarlás: csalás, visszaélés, korrupció, valamint túl magas adminisztratív költségek

Az OECD országok lakosságának egyharmada úgy véli, hogy az egészségügyi szektor korrupt vagy nagyon korrupt. Ugyanakkor az egyes országokban jelentős különbségeket mutat azok aránya, akik így vélekednek.

Az egészségügyi ellátás megszervezését és finanszírozását érintő csalások, visszaélések felfedezésének, megelőzésének és leküzdésének lehetséges stratégiái:
- Néhány ország ezt a feladatot az egészségügyi intézmények felelősségi körébe utalja (pl. Ausztrália, Belgium), más országokban a finanszírozók (Franciaország) vagy általános korrupció elleni szervek (Ausztria, Szlovénia) látják el ezt a feladatot.
- A csalások, visszaélések, korrupció felfedezése történhet egyszerű auditon és/vagy a panaszok kivizsgálásán keresztül. Forró vonalakkal lehet ösztönözni az integritás megsértésével kapcsolatos esetekről szóló jelentéstételt (pl. Ausztrália, Egyesült Államok). Egyes országok (pl. Franciaország) adatbányászatot alkalmaznak a csalások, visszaélések felderítésére.

Egy fokozatos, átfogó, kikényszeríthető megközelítéssel lehet a leghatékonyabban fellépni a gyanított csalással vagy visszaéléssel szemben. Törekedni kell az egészségügyi szakemberek bevonására, felismerni azt, hogy hibák is előfordulhatnak, valamint, hogy speciális körülmények ösztönözhetik a jó gyakorlattól történő eltérést. Az ilyen jellegű erőfeszítések kifizetődnek. Például az Egyesült Államokban 2013 és 2015 között minden egyes csalás- és visszaélés-felderítésre fordított amerikai dollár után 6,1 amerikai dollár térült meg.

A nem megfelelő üzleti gyakorlatok megfékezésére szolgáló eszközöknek korlátokat vagy tilalmakat kellene magukban foglalniuk a speciális tevékenységekre vonatkozóan, amelyek esetében magas a kockázata annak, hogy nem megfelelő magatartást generálnak. Ez a helyzet pl. a gyógyszerek orvosok által történő értékesítése (Ausztrália, Franciaország), a részrehajló beutalások, valamint az egészségügyi szolgáltatók bármilyen jutalékai esetében (Egyesült Államok, Szlovénia, Lengyelország).

Az átláthatóság növelésére van szükség az ipari vállalatok és az egészségügyi szolgáltatók közötti kapcsolatokban, egyrészt önszabályozás révén (a Gyógyszeripari Vállalatok és Társaságok Európai Szövetségének magatartási kódexe), másrészt olyan szabályozások révén, amelyek előírják az ipari vállalatok által az egészségügyi szolgáltatók részére történő kifizetések rendszeres jelentését a hatóságok felé. Az Egyesült Államokban az ipari vállalatoknak jelenteniük kell az orvosokkal és oktatókórházakkal fennálló kapcsolatukat. Franciaországban közzé kell tenni az ipari vállalatok az egészségügyi szolgáltatókkal, azok szervezeteivel, tudományos társaságokkal, betegszervezeteivel, valamint a sajtóorgánumokkal való kapcsolatait is.
A szolgáltatók, szakmai szervezetek és az üzleti szereplők önszabályozása marad továbbra is a norma, ugyanakkor ennek hatékonyságát alaposan meg kell vizsgálni.

A csalás, visszaélés és korrupció mellett a magas adminisztratív költségek is a jelei lehetnek annak, hogy az egészségügyi rendszer menedzsmentje nem megfelelő. Az OECD-országok között több mint hétszeres különbségek vannak az adminisztratív költségek terén, ami azt mutatja, hogy lehetséges leszorítani ezeket a költségeket. Az adminisztratív költségek szintje bizonyos mértékig az országok egészségügyi finanszírozási modelljéhez köthető. Az egy finanszírozóval rendelkező modellekben (ahol a finanszírozó a társadalombiztosítási alap vagy valamely kormányzati entitás), általában kisebb az adminisztratív költségek mértéke, mint a több finanszírozóval rendelkező modellekben. A több-biztosítós modellek közül általában azokban jelentkezik több adminisztratív költség, amely esetében a páciensek szabadon választhatnak a biztosítók között, mint azokban, amelyekben a betegeket automatikusan hozzárendelik valamelyik biztosítóhoz. A magánbiztosítási rendszerekben sokkal több adminisztratív költség keletkezik, mint az állami finanszírozási rendszerek bármelyikében.

Legjobb gyakorlatok az adminisztratív költségek csökkentésére

Észtországban az elektronikus receptfelírás csökkentette a receptek kiállítására és a gyógyszerezésre fordított időt, valamint a szolgáltatók és biztosító által történő felülvizsgálatra fordított időt. Németországban és Hollandiában az összes szereplő kollektív erőfeszítései a szükségtelen adminisztratív jelentéstételi követelmények csökkentéséhez vezettek.

Forrás:

OECD: Tackling Wasteful Spending on Health. Highlights. OECD, 2017. január 10.

Mark Pearson: Tackling Wasteful Spending on Health. Learning from OECD countries’ experience. Presentation of the report, OECD, 2017. január 10.

Megjelenés dátuma: 2017-01-25 09:59:00