HealthOnline cikkek

Ország: Szlovákia

Témakör: Fekvőbeteg ellátás

Szlovákia: reformok a fekvőbeteg-ellátásban

A szlovák kórházi ellátás több reformfolyamaton is keresztülment a kilencvenes évek óta. A reformok az aktív ágyak számának csökkentése mellett az ellátás hatékonyságának és pénzügyi fenntarthatóságának megteremtését is célozták, a finanszírozási mechanizmusok és a stratégiai kórháztervezés változtatásain keresztül.

A szlovák egészségügyi rendszer számos nagyszabású reformfolyamaton ment keresztül az elmúlt 15 évben. A reformok egyik legfontosabb területét a fekvőbeteg-ellátás képezi. Az aktív ágyak számát mintegy 30 százalékkal csökkentették a kilencvenes évek óta, és 2030-ig további ágyszám-csökkentéseket terveznek. A Szlovák DRG-alapú kórházfinanszírozás teljes mértékű bevezetése 2022-ben várható. Ezek a reformok a szlovák kórházszektor pénzügyi stabilitásának megteremtését is célozzák, mely alulfinanszírozottsággal, folyamatosan újratermelődő kórházi adósságállománnyal és elöregedő infrastruktúrával jellemezhető.

A kilencvenes évek elején Szlovákia újjászervezte az állami egészségbiztosítási rendszert. A reformfolyamat következtében a korábban állami tulajdonban lévő kórházak (szinte az összes kórház) költségvetési közreműködő szervezetekké alakultak át (ez a szlovák formája az állam, a régiók/megyék vagy városi önkormányzatok által létrehozott non-profit intézményeknek, amelyek közérdekű feladatokat látnak el). Ugyanakkor nem volt könnyű fölszámolni a kommunista éra örökségét, mely az aktív ágyak krónikus ágyakkal szembeni túlsúlyával, az orvosi technológia alulfejlettségével, valamint a nem hatékony koordinációval volt jellemezhető. A kórházak pénzügyi helyzete (és nem megfelelő pénzügyi menedzsmentje) tovább romlott, mivel néhány magánkórház piacra lépését követően az egészségügyi dolgozók magasabb béreket követeltek 2001-ben. A kórházak nagymértékű eladósodottsága, valamint a kórházmenedzsereket érintő, ismétlődő korrupciós vádak következtében a szlovák egészségügyi rendszer 2002 és 2004 között egy jelentős reformfolyamaton ment keresztül. A reformok megteremtették az egészségbiztosítás és az egészségügyi ellátás piaci alapelveit, amelynek eredményeképpen az egészségügyi szolgáltatókkal való szerződéskötés felelősségét az államról az egészségbiztosítókra ruházták át. További fontos célkitűzés volt a hatékonyság fejlesztése az aktív fekvőbeteg-ellátásban, valamint az erőforrások hatékonyabb felhasználása.
2010 után is több jelentős változtatás történt az aktív fekvőbeteg-ellátás területén. Ezek a reformok az aktív ágykapacitás csökkentése mellett a fekvőbeteg-ellátás hatékonyságának és pénzügyi fenntarthatóságának megteremtését is célozták a finanszírozási mechanizmusok és a stratégiai kórháztervezés változtatásain keresztül.

Az aktív fekvőbeteg-ellátás reformja

Habár az aktív fekvőbeteg-ellátás átalakítása a korábbi reformoknak is célja volt, a 2002-2004 közötti reformok sokkal nagyobb nemzetközi figyelmet kaptak. Ez a reform számos vitatott elemének tudható be, így például az állami kórházak részvénytársaságokká való átalakításának, mely folyamatot kétszer is leállították, 2006-ban és 2012-ben, valamint az ennek eredményeképpen kialakuló zűrzavarnak a reformok hosszú távú irányát illetően. Mindezek ellenére, az egészségbiztosító társaságok, az Egészségügyi Minisztérium és az Egészségügyi Felügyeleti Hatóság együttes erőfeszítéseit követően sikerült végrehajtani az aktív fekvőbeteg-ellátás reformját.

A kilencvenes évek eleje óta számos európai ország csökkentette az aktív fekvőbeteg kapacitásait, mivel az orvosi technológia fejlődése lehetővé teszi a betegek korábbi elbocsátását, valamint egynapos sebészet keretében történő kezelését. A többi visegrádi országgal -Csehországgal, Lengyelországgal és Magyarországgal -párhuzamosan Szlovákia is jelentősen csökkentette az aktív ágyak kapacitását. Az aktív ágyak 1000 főre vetített számát 6,7-ről 4,9-re sikerült csökkenteni Szlovákiában 1996 és 2014 között, de a 2014-es adat még mindig az EU-28 országok átlaga fölött van. A kapacitásokat 2014-re 30 százalékkal sikerült csökkenteni, és a 2014-2030 közötti Egészségügyi Stratégiai Keret az aktív ágyak számának további 50 százalékos csökkentését célozza.

A kórházi szektor alulfinanszírozottsága

A kórházi szektort alulfinanszírozottság és elöregedő infrastruktúra jellemzi. A Szlovák Egészségügyi Minisztérium számos intézkedése ellenére (pl. létrehozott egy Veritel elnevezésű intézményt az egészségügyi intézmények adósságainak a konszolidációjára), a kórházak adósságai tovább halmozódtak, így az adósságrendezést több szakaszban kellett végrehajtani. 2011 óta az adósságok ismét felhalmozódtak, és 2016 júniusára elérték az 592 millió eurót. Az adósságok felhalmozódásához az alulfinanszírozottság mellett több tényező is hozzájárult, így pl. a források nem megfelelő menedzsmentje, az átláthatóság hiánya, valamint az orvosok minimálbéreinek bevezetése 2011-ben.
Elméletben az egészségbiztosítók által a kórházaknak nyújtott finanszírozás a fekvőbeteg-ellátás tőkemegújítását is lefedi. A kórházi infrastruktúra ennek ellenére rosszabbodott. Az egészségügyi tőkeképzés jóval a szomszédos országok szintje alatt van. Az EU-átlaghoz való felzárkózáshoz szükséges pótlólagos beruházások mértéke az Egészségügyi Minisztérium szerint 3,9 milliárd euró, egy független kutatóközpont pesszimista elemzése szerint azonban 8,3 milliárd euró.

A kórházi adósságok rendezése

2017-ben az Egészségügyi Minisztérium bejelentette a kórházi menedzsment fejlesztésére irányuló tervét: magas megfelelési standardokat vezettek be az el nem adósodásra vonatkozóan. Emellett DRG-alapú finanszírozást vezettek be a fekvőbeteg-ellátásban. A DRG bevezetésének folyamatát 2010 óta az Egészségügyi Felügyeleti Hatóság irányítja, a modell alapját pedig a német modell képezi. A szlovák DRG-rendszer (SK-DRG) teljes mértékű bevezetése 2022-ben várható.
2016 óta a kórházakat tájékoztatják minden egyes elvégzett eljárás DRG alapú kifizetésének mértékéről, de azokat továbbra is a régi finanszírozási mechanizmus alapján finanszírozzák. Jelenleg a DRG-mechanizmust az egészségbiztosítókkal kötött szerződéseken keresztül valósítják meg, különböző biztonsági hálókat alkalmazva (a globális költségvetéstől kezdve a régi és új finanszírozási mechanizmusok kombinációjáig). Ez a mechanizmus elsősorban kórházi eset alapú kifizetéseken alapul, olyan befejezett esetre vonatkozóan, amely szakterületenként, valamint kórházanként is eltérő lehet. A DRG alapdíját egy ötéves perióduson belül fogják harmonizálni: a 2017-ben alkalmazott egyéni díjakat 2022-től egységes díjak váltják fel. Az SK-DRG teljes bevezetésétől azt várják, hogy elősegíti a szlovák szolgáltatók összehasonlíthatóságát, valamint az erőforrások felhasználásával kapcsolatos információk összevetését a fekvőbeteg-ellátásban.

Az aktív fekvőbeteg kapacitások csökkentése

A fekvőbeteg-ellátást az Egészségügyi Minisztérium és az egészségbiztosító társaságok közösen tervezik meg. Egyrészt, az egészségbiztosítók a fekvőbeteg-ellátás volumenét és árait specifikálva szerződnek az egyéni szolgáltatókkal. 2016-ban három egészségbiztosító társaság működött a szlovák piacon, kettő magántulajdonban, egy pedig állami tulajdonban. A jelentősen koncentrált egészségbiztosítási piacot tekintve, az egészségbiztosítók jelentős piaci erővel rendelkeznek, és csökkenteni tudják az aktív ágyak számát azáltal, hogy nem kötnek szerződést szolgáltatókkal vagy kórházi osztályokkal. Így például az állami tulajdonban lévő egészségbiztosító nem kötött szerződést számos kórházi osztállyal 2010-2011 között, amely országszerte 3000-rel csökkentette az ágyak számát. Ugyanakkor fontos megjegyezni, hogy az egészségbiztosítók törvényileg kötelezettek arra, hogy biztosítsák az elegendő hozzáférést a szolgáltatásokhoz. Másrészt, az Egészségügyi Minisztérium a stratégiai tervezés során közép és hosszú távú célokat dolgoz ki a fekvőbeteg-ellátás számára. 2002-ben az Egészségügyi Minisztérium végrehajtotta az Ágycsökkentési Tervet, amely 6000 aktív ágy megszüntetését jelentette. 2014-ben az Egészségügyi Minisztérium fekvőbeteg-ellátásra vonatkozó célkitűzéseket fogalmazott meg az első Szlovák Stratégiai Keretben. 2030-ra a cél az 85 százalékos ágykihasználtsági arány (2014-ben 69 százalék volt, ami jóval az EU-28 átlaga - 77 százalék - alatt van), valamint az 1000 főre jutó 2,5 aktív ágy elérése. Ezeket a célkitűzéseket az ágykapacitások csökkentésén, valamint az alapellátás megerősítésén, ezáltal a fekvőbeteg esetek számának csökkentésén keresztül szeretnék elérni.

Az előbbiekben leírt alapelvek alól kivételt képez az ún. szolgáltatók kötelező hálózata, amelyet 2012-ben vezettek be újra. Ez a hálózat a kórházi ágyak minimális számán alapul minden egyes régióra kalkulálva, és 2016-ban 36 kórházból, speciális intézményből és egészségügyi intézményből állt. A minimumkapacitásokat lakosságszámra vetítve kalkulálják, de nem veszik figyelembe a lakosság speciális egészségügyi szükségleteit és forrásfelhasználását. A hálózatban résztvevő kórházaknak minden egészségbiztosítóval szerződést kell kötniük, az általuk nyújtott ellátás minőségétől, hatékonyságától függetlenül. A kritikusok szerint ez a szabályozás aláássa a piacot, és csak azért hozták létre, hogy fejlesszék az állami szolgáltatók alkupozícióját: a kötelező hálózatban résztvevő szolgáltatók közül egy szolgáltató kivételével mindegyik állami szolgáltató.

A kötelező hálózat ellenére erőteljes regionális különbségek vannak a szlovák fekvőbeteg-ellátás kapacitásaiban. Ez rávilágít arra, hogy a kötelező hálózat nem biztosítja a méltányos hozzáférést a fekvőbeteg-ellátáshoz minden régióban. A Pozsony körüli régióban mintegy 60 százalékkal több ágy jut lakosságszámra vetítve, mint Nyugat-Szlovákia vidéki területein.

A várólisták továbbra is jelentős problémát képeznek

Habár úgy tűnik, hogy számottevő kapacitások állnak rendelkezésre, a várólisták továbbra is problémát jelentenek egyes térségekben, ill. szakterületeken. A 2016 márciusában hivatalba lépett kormány a várólisták csökkentését politikai prioritásként jelölte meg. A fekvőbeteg-ellátásban tapasztalható várólisták a korábbi választásokon heves vitákat generáltak. 2010-ben törvényt hoztak a várólistákról való nyilvános jelentéstételről, az átláthatóság növelése, valamint az eljárásokra és kórházakra vonatkozó adatok gyűjtése érdekében. Általánosságban, a várólisták nem léphetik túl a 12 hónapot, amit az Egészségügyi Felügyeleti Hatóság monitoroz. Alárendelt jogszabály csak a várólisták három típusát (csípő- és térdprotézis-, szürkehályog- és szívműtétek) szabályozza. A rendelkezés hatását nehéz pontosan megbecsülni, de az Egészségügyi Felügyeleti Hatóság szerint az átlagos várakozási idők 2014-ben 14-53 százalékkal csökkentek a 2013-as szinthez képest. Ugyanakkor csak az egyik egészségbiztosító (a Dovera) tesz közzé információt a várakozási időkre vonatkozóan biztosítottai számára. A várakozási időket a háziorvosok gyenge betegmenedzsmentje és kapuőri szerepe is növeli. A konzultációk jelentős többsége szakorvosi vagy kórházi beutalóval zárul, amely annak tudható be, hogy egy 2012-ben hozott törvény a háziorvosoknak korlátozott kompetenciát ad. A törvény a háziorvosi kompetenciákat csak alapvető és adminisztratív feladatok elvégzésére korlátozta, és fokozatosan terjesztette ki (pl. operáció előtti vizsgálatokra és a krónikus ellátásra). Ezen túlmenően továbbra is vannak kiskapuk a szakorvosok beutaló nélküli felkeresésére, habár 2013 óta a szakorvosi vizit beutalóköteles.

Következtetések

A szlovák kórházi reformok elsősorban az ellátás finanszírozására és stratégiai tervezésére fókuszáltak, a szektor hatékonyságának és fenntarthatóságának növelése érdekében. Mivel egyes kulcsfontosságú reformok végrehajtása (így például a szlovák DRG-rendszer bevezetése, a kórházmenedzsment megerősítése és az alapellátás fejlesztése) még folyamatban van, túl korai megítélni, hogy el fogják-e érni a kitűzött célokat. Néhány kihívás továbbra is fennmaradt: az egészségbiztosítóknak szerződniük kell a kötelező hálózat szolgáltatóival, ami befolyásolhatja a hatékonyság növelésére irányuló képességüket. Ezen túlmenően a várakozási idők csökkentése az ágycsökkentéssel egyidejűleg ellentmondásosan hangzik, de a háziorvosok kapuőri szerepének megerősítésével és a betegmenedzsment hatékonyabbá tételével elérhető lehet. Az, hogy ez teljesülni fog-e, közeli monitorozást és további reformokat igényel.
A szlovák tapasztalatokból más országok is tanulhatnak, amelyek a fekvőbeteg-ellátás reformjára törekednek. A szlovák példa azt mutatja, hogy többoldalú megközelítésre van szükség, az ágyszám csökkentése vagy a finanszírozási mechanizmusok megváltoztatása nem elegendő. Az egyik szempont, hogy a fekvőbeteg-ellátás túlzott kapacitásának csökkentését az alapellátás megerősítésével párhuzamosan kell végrehajtani. Ez nemcsak a kapuőri szerep megerősítését jelenti, hanem a háziorvos kompetenciáinak kiszélesítését is. A másik fontos tényező, hogy fejleszteni kell az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére irányuló adatgyűjtést, mielőtt azt felhasználják az átláthatóság növelésére vagy a fekvőbeteg szolgáltatók elszámoltathatóságára. A harmadik szempontot, a kórházak (pénzügyi) menedzsmentjének fejlesztését gyakran figyelmen kívül hagyják, habár jelentős potenciált rejt magában a további fejlődésre. Ezen szempontok együttes figyelembevétele elősegítheti a fekvőbeteg-ellátás minőségének fejlesztését.

Forrás: Spranger, A. et al: Reforms to inpatient care in Slovakia. Eurohealth incorporating Euro Observer, Vol. 23. No. 1., 2017.
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/335812/Eurohealth-V23-N1-2017.pdf?ua=1

Megjelenés dátuma: 2017-04-20 14:36:53